Eficacia de DBM en fracturas de tibia (tibia)

Duración Este estudio tendrá una duración de 24 meses.

Reclutamiento de sujetos

Criterios de inclusión:

• Pacientes que presentan fracturas diafisarias de tibia.
• Pacientes mayores de 18 años
• Pacientes que van a ser sometidos a enclavado IM como tratamiento definitivo.

Criterio de exclusión:

• Pacientes con infección sistémica u ósea.
• Pacientes con enfermedad renal de cualquier tipo.

Ubicación Servicio ortopédico de Emory en Grady Hospital

Antecedentes La tibia es el hueso fracturado más común. 14 También es el hueso con mayor incidencia de heridas abiertas por la proximidad de la tibia con la piel. 14 Este hueso a menudo tiene un alto riesgo de unión defectuosa, falta de unión, infección y otras complicaciones debido al suministro de sangre precario de la tibia, y también se asocia con el síndrome compartimental en 1 a 9 % de los casos. 10,14 Si bien procedimientos quirúrgicos relativamente nuevos como el enclavado intramedular han incrementado la recuperación funcional de estos pacientes, aún queda mucho por hacer para asegurar la adecuada evolución de los pacientes con fractura de tibia. 10 Es importante encontrar un adyuvante que ayude en esta recuperación. Se ha postulado que el uso de injerto óseo podría ayudar en este proceso pero hay más por analizar para sacar una conclusión definitiva.

Las fracturas de tibia son a menudo parte de las lesiones en el paciente politraumatizado. Las fracturas complicadas producidas por un trauma a menudo requieren injerto óseo. El injerto óseo suele obtenerse de la cadera o del radio distal y el procedimiento no está exento de complicaciones como dolor, infección y aumento de la estancia hospitalaria. Para evitar estos eventos, se han desarrollado sustitutos de injertos óseos, pero la mayoría de ellos son costosos. 11 Un ejemplo de esto son las proteínas morfogénicas óseas (BMP). Las BMP han demostrado una alta tasa de eficacia pero, en términos de costos, podrían ser prohibitivas. 11 DBM podría ser una alternativa razonable y tentativamente podría tener la misma eficacia y menos riesgos antigénicos 5,9,11. Estudios previos bien diseñados han demostrado la eficacia de la matriz ósea desmineralizada en la curación de fracturas de seudoartrosis, lesiones osteolíticas articulares totales, quistes óseos benignos y fusiones de la columna.3-9,11-13 Incluso ha demostrado su eficacia potencial en la restauración de la superficie del cartílago 7. La importancia de estos hallazgos respalda la idea de usar DBM en otras aplicaciones que podrían beneficiar al paciente traumatizado.

Los DBM son fabricados por diferentes empresas y están disponibles en diferentes presentaciones. Lo que es más importante, también varían en su eficacia. La eficacia de un DBM depende principalmente de su osteoconductividad y osteoinductividad 1,5. Las diferencias en osteoconductividad y osteoinductividad entre los DBM disponibles podrían representar un factor que limita la respuesta del huésped al injerto 12. Según Louis-Ugbo et al, incluso las diferentes presentaciones de DBM podrían provocar diferentes respuestas del huésped. 11 Es por esto que es muy importante encontrar un DBM que no solo sea altamente efectivo, sino que también tenga la presentación adecuada para ser utilizado en pacientes con fractura por trauma que requieren un tratamiento agudo. En un estudio realizado por Cammisa et al aseguran que el valor de Grafton® se basa no solo en la alta osteoconductividad y osteoinductividad que presenta el producto, sino también en el hecho de que la formulación en gel permite una mezcla con aloinjerto que ayuda a alcanzar injertos difíciles. 3. Otros estudios han demostrado que la presentación de masilla de Grafton® podría tener incluso mejores propiedades inductivas 3. Un estudio realizado anteriormente en el Grady Hospital realizado por nuestro servicio informó una mejor cicatrización de fracturas en fracturas tibiales de alta energía tratadas con inyección percutánea de hueso médula con Grafton® de forma aguda (referencia por insertar). Nuestra experiencia apoya la hipótesis de que Grafton® también podría ser valioso en el tratamiento de fracturas diafisarias tibiales cerradas, con un marco de curación más pequeño, menor tiempo de hospitalización y regreso temprano al trabajo.

Diseño de la investigación

Este estudio aleatorizaría a pacientes consecutivos que presentan fracturas cerradas de tibia en dos grupos:

• Grupo 1: varillaje intramedular (IM) de forma estándar con los fresados.
• Grupo 2: Rodding IM con injerto intramedular con el fresado mezclado con Grafton®.

Asignaremos aleatoriamente a los pacientes utilizando una lista que contiene los números de investigación de pacientes y los grupos de investigación. El número de investigación se asignará por orden de presentación.

Durante el procedimiento quirúrgico, el paciente se someterá a la cirugía como de costumbre. En esta cirugía en particular, el cirujano debe seguir los siguientes pasos:

1. Se hace una incisión a lo largo del borde medial del tendón rotuliano. Esta incisión se utilizará para insertar el clavo en el canal intramedular.10
2. El cirujano inserta un punzón a través de la metáfisis ósea para acceder al canal medular.10
3. Ahora se inserta un alambre guía con punta de bola en el canal tibial, pasando a través del sitio de la fractura.10
4. El canal se fresa en incrementos de 0,5 mm. 10 El sitio de entrada se fresa hasta que sea lo suficientemente ancho para recibir el clavo.
5. Después del escariado, la guía con punta de bola se reemplaza por el clavo permanente.
6. Se colocan tornillos proximales y distales para evitar el desplazamiento del clavo.
7. Las heridas de la incisión se cierran y el paciente se coloca en una férula.

La mezcla de Grafton® se preparará mezclando el exceso de hueso producido durante el fresado y la forma de Putty Grafton®. Esta preparación se agregará durante la cirugía, antes de colocar la uña permanente. La mezcla se colocará en el canal y se colocará en el sitio de la fractura con la guía con punta de bola. Se tomarán imágenes de fluoroscopia para asegurar la localización adecuada de la mezcla. Después de este paso, se colocará la uña permanente.

Ambos grupos se someterían a radiografías estándar en los momentos apropiados. La formación de callos se determinaría mediante una evaluación radiográfica estándar (medición del callo puente) y clínica (disminución del dolor en reposo, con la posición de pie y durante la deambulación)4. No habrá ninguna alteración en la estancia ni en el régimen postoperatorio. Habrá visitas posoperatorias programadas (un mes, 6 semanas y 8 semanas) en las que se tomarán radiografías de tibia (AP, lateral y ambas oblicuas).

Visitas

Seguiremos a los pacientes durante sus visitas posoperatorias programadas. Se programarán de la siguiente manera:

Visita postoperatoria 1: 1 mes después de la cirugía Visita postoperatoria 2: 6 semanas después de la cirugía Visita postoperatoria 3: 12 semanas después de la cirugía Visita postoperatoria 4: 16 semanas después de la cirugía Visita postoperatoria 5: 20 semanas después de la cirugía. Si es necesario, incluiremos una visita 6 o 7 después de 1 año o antes según las necesidades del paciente.

Análisis estadístico El análisis estadístico se logrará utilizando la prueba exacta de Fisher 4. Un valor de P <0,05 se considerará estadísticamente significativo 4. Para este estudio piloto reclutaremos a 30 pacientes, 15 por grupo, pero planeamos extender este número a 50 pacientes en un futuro estudio aleatorizado multicéntrico. Usando una prueba t de dos muestras, se realizaron los siguientes análisis asumiendo una distribución normal de 2 muestras con varianzas iguales. Si el tiempo medio para la consolidación de la fractura en el grupo 1 es de 42 días en comparación con los 35 días del grupo 2, con una desviación estándar común de 14 días para ambos grupos, un tamaño de muestra de 50 pacientes producirá un nivel de significación de 0,5 y un poder estadístico de .80.

Riesgos potenciales Grafton® se asoció con necrosis tubular aguda en un estudio en animales realizado con ratas atímicas 2,9. Los autores de este estudio sugirieron restringir el uso de DBM en niños o pacientes con enfermedades renales 2,9. Estos hallazgos no han sido corroborados con ningún otro estudio en este momento y hay algunos otros puntos a analizar, como los materiales asociados utilizados con Grafton®. En cualquier caso, no incluiremos en el presente estudio a pacientes con algún tipo de enfermedad renal ni a pacientes menores de 18 años.