Paroxetin-CR (Paxil-CR) bei der Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom

Einführung

Trotz der Skepsis einiger Ärzte gegenüber der bloßen Existenz einer Erkrankung namens Fibromyalgie-Syndrom (FMS) stimmen die meisten darin überein, dass dies eine häufige Erkrankung ist, die in Schmerzkliniken auftritt. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch weit verbreitete Schmerzen (1), anhaltende Müdigkeit (2) und nicht erholsamen Schlaf (3) und allgemeine Morgensteifigkeit (4). Andere Syndrome werden ebenfalls häufig beobachtet und umfassen Kopfschmerzen, Kiefergelenk, Reizdarmsyndrom, Depression, Angst, Parästhesien und Gedächtnisverlust. FMS kann primär oder sekundär zu anderen Krankheitszuständen sein. Zustände wie Hypothyreose können FMS nachahmen. Die Prävalenz von Depressionen liegt bei etwa 30–35 % (1). FMS betrifft mehr Frauen als Männer (20:1) und die Prävalenz steigt mit dem Alter, so dass etwa 7 % der Frauen über 70 Jahre betroffen sind, verglichen mit einer Prävalenzrate von etwa 2 % in der Allgemeinbevölkerung.

Die Diagnose basiert auf den Schmerzbeschwerden des Patienten und einer klinischen Untersuchung multipler Tenderpoints (11/18) gemäß Definition der ACR-Kriterien für FMS (8) oder (11 oder weniger) gemäß der Erklärung von Kopenhagen. Es gibt keinen spezifischen Labortest für FMS.

Die Ursachen sind unbekannt, aber viele Forscher glauben, dass FMS ein Spektrum von Krankheiten mit einem gemeinsamen pathogenen Weg umfasst. Es wurde über Zusammenhänge zwischen FMS und nicht erholsamem Tiefschlaf berichtet (2). Andere Veränderungen, die häufig bei FMS-Patienten beobachtet werden, sind erhöhte Werte von Interleukin-2 (3), niedrige Werte von Serum-Serotonin und seinem Vorläufer Tryptophan (4) und erhöhte Werte von Substanz -P (5). In den letzten Jahren ist das Interesse an der Wirkung von Serotonin auf Schmerzen gestiegen. Es wurde gezeigt, dass der Serum-Serotoninspiegel bei Fibromyalgie-Patienten signifikant niedriger ist als bei Patienten ohne Fibromyalgie (6). Es liegen Hinweise vor, dass die Verabreichung des Serotonin-Vorläufers Tryptophan die Schmerzsymptome bei einer Vielzahl von Patientenkohorten verbessert. (7)

Die Behandlung ist im Allgemeinen multidisziplinär mit Schwerpunkt auf aktiver Patientenbeteiligung, kognitiver Verhaltenstherapie, physikalischen Modalitäten und Medikamenten. (9). Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass es keinen Konsens für die pharmakologische Behandlung von FMS gibt. Eine rationale Polypharmazie wird mit Medikamenten befürwortet, die zur Verbesserung von Schmerzen, Schlaf, Müdigkeit und anderen damit verbundenen Symptomen eingesetzt werden. (10) Orale Mittel, die zur Linderung der Symptome verwendet werden, umfassen Paracetamol, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Steroide. Jeder ist mit potenziell schwerwiegenden medizinischen Folgen bei chronischem Gebrauch verbunden, und die Ergebnisse waren enttäuschend. Cyclobenzaprin (Flexeril) hat sich bei FMS als wirksam erwiesen, obwohl häufige Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Schläfrigkeit seine Anwendung einschränken können. (11) Benzodiazepine und Opiate, die auch für FMS verwendet werden, sind potenziell süchtig. Modafinil (Provigil) wurde verwendet, um die mit FMS verbundene Müdigkeit zu behandeln (12). Fallberichte haben den Nutzen von atypischen Antipsychotika wie Olanzapin für die Behandlung von FMS-Symptomen aufgezeigt (13). Es wurde kein einziges Medikament gefunden, das alle Symptome von FMS kontrolliert, und das Ziel der Therapie ist es, Schmerzen, Funktion und Lebensqualität zu verbessern, indem die geringste Menge an Medikamenten kombiniert wird.

Es gab 21 kontrollierte Studien mit Antidepressiva, die meisten mit trizyklischen Antidepressiva. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass die Effektstärken für trizyklische Antidepressiva im Vergleich zu Placebo für alle Messungen wesentlich größer als Null waren (14). Zwei randomisierte placebokontrollierte Studien haben den SSRI Fluoxetin (20 mg pro Tag für 6 Wochen) (15, 16) und zwei den SSRI Citalopram (20-40 mg pro Tag für 8 Wochen) (17, 18) in der Behandlung untersucht von FMS. Diese Studien hatten zweideutige Ergebnisse; Die Studien waren jedoch durch eine hohe Abbruchrate in der Placebogruppe, eine kurze Studiendauer und kleine Stichprobengrößen begrenzt.

In einer neueren Studie untersuchten Wetherhold et al. 82 Frauen mit Fibromyalgie, die randomisiert entweder Paroxetin (20 mg/Tag), Nabumeton (2000 mg/Tag) oder eine Kombination aus Paroxetin (20 mg/Tag) und Nabumeton (2000) erhielten mg/Tag). Der Patient erhielt jedes Behandlungsregime für einen Zeitraum von 8 Wochen. Die Studie zeigte, dass die Kombinationsbehandlung Nabumeton allein überlegen war, aber nicht Paroxetin allein, was die Verbesserung der Anzeichen und Symptome von Fibromyalgie anbelangt – was darauf hindeutet, dass Paroxetin für die Verbesserung der Kombinationsbehandlung verantwortlich war (19).

Somit hat ein nicht süchtig machendes orales Mittel mit doppelter Wirkung (NE- und 5-HT-Wiederaufnahmeblockade) und einem relativ gutartigen Nebenwirkungsprofil wie Paroxetin (Paxil) das Potenzial, eine bedeutende Ergänzung zur Behandlung von FMS zu sein. Darüber hinaus ist das Nebenwirkungsprofil von Paroxetin für trizyklische Antidepressiva günstig und wäre daher wahrscheinlich eine bevorzugte Behandlungsoption, wenn es wirksam ist. Ein neueres Paroxetin-Präparat mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (Paxil CR) wird vorsichtshalber eher im Darm als im Magen absorbiert und soll ein günstigeres GI-Nebenwirkungsprofil aufweisen und könnte für die Studie besonders geeignet sein. Das Mittel könnte allein oder zusätzlich verwendet werden, um den Bedarf des Patienten an anderen analgetischen Medikationen zu verringern.

Diese Studie schlägt vor, Paxil CR, einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, zur Behandlung von FMS zu untersuchen, mit besonderem Schwerpunkt auf seiner Wirkung auf die gesamte Konstellation von Symptomen, die mit dieser Störung und der Verbesserung der Lebensqualität in dieser Patientenpopulation verbunden sind.

Unserer Erfahrung nach diskutieren Ärzte verschiedener Fachrichtungen (Familienmedizin/Neurologie/Physiatrie/Rheumatologie/Schmerzmedizin/Psychiatrie) zunehmend anekdotische Berichte über die Wirksamkeit von SSRIs bei der Behandlung von FMS-Symptomen. Dieses Studienprotokoll soll die Wirksamkeit dieser Praxis bewerten. Wir gehen davon aus, dass sich Paroxetin als wirksame Ergänzung zu der unten definierten Behandlung erweist.

Studiendesign:

Randomisierte, doppelblinde Parallelgruppenstudie mit flexibler Dosis, placebokontrollierte 12-wöchige Studie.

Betreffnummer: Einhundertfünfundzwanzig.

Studienplan: (siehe beigefügter Evaluationsplan)

Patienten werden auf der Grundlage einer bestätigten FMS-Diagnose (gemäß Bericht eines Rheumatologen oder behandelnden Facharztes) auf ihre Eignung hin untersucht. Nur diejenigen, die die Eignungskriterien (Einschluss-/Ausschlusskriterien) erfüllen, dürfen ihre informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie geben. Psychologische Bewertungen werden unter Verwendung standardisierter Fragebögen zum Screening, zu Studienbeginn und zu definierten Zeitpunkten in der Studie durchgeführt, wie im Bewertungsplan beschrieben. Nach einer Blutentnahme für Routinelabore zum Ausschluss anderer potenziell behandelbarer Zustände und einem Schwangerschaftstest (für Frauen), einem Urintest auf illegale Drogen und einem EKG treten die Teilnehmer in eine einwöchige Einführungsphase mit Placebo ein. Diejenigen, die eine FIQ-Reduktion von weniger als 25 % aufweisen, treten in die Randomisierungsphase ein. Die Routinelabore umfassen das CBC mit Differential, SMA-7, Leberfunktionstests, Schilddrüsenpanel, Anti-Nuklear-Antikörper (ANA), Rheumafaktor (Rh-Faktor), Anti-Polymerase-Antikörper (APA), C-reaktives Protein und Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR). Die Patienten werden über Etiketten auf den Medikamentenflaschen angewiesen, die Tabletten im Ganzen zu schlucken und sie nicht zu zerkleinern oder zu kauen. Geeignete Studienteilnehmer werden randomisiert entweder Paroxetin oder Placebo zugeteilt (60 Patienten in jedem Arm). Diejenigen in der aktiven Behandlungsgruppe erhalten Dosen von Paxil CR auf folgende Weise: Woche 1: 12,5 mg pro Tag, Woche 2: 25 mg pro Tag, Woche 3: 37,5 mg pro Tag, Woche 4: 50 mg pro Tag und Woche 5: 62,5 mg pro Tag. Patienten, die höhere Dosen nicht vertragen, werden auf der minimal tolerierten Dosis gehalten. Der Placebo-Arm wird bis auf den Inhalt der Kapseln identisch behandelt. Die Gesamtdauer der aktiven Behandlung beträgt 12 Wochen. Die Patienten werden in den ersten 4 Wochen wöchentlich und danach alle zwei Wochen untersucht. Nach dem letzten Besuch wird die Studienmedikation über 2 Wochen ausgeschlichen.

Entblindungsverfahren im Notfall:

Eine Liste der Patienten-Randomisierungsnummern und der entsprechenden Behandlungen ist bei der örtlichen Apotheke erhältlich. Im Notfall kann die örtliche Apotheke (24 Stunden) angerufen werden, um die Studienzuweisung der Patienten mitzuteilen. Sobald die Blindheit gebrochen ist, wird der Patient sofort aus der Studie ausgeschlossen, aber er wird untersucht und behandelt, wie es sein klinischer Zustand erfordert.