Paroxetine-CR (Paxil-CR) i behandling av pasienter med fibromyalgisyndrom

Introduksjon

Til tross for at noen leger er skeptiske til selve eksistensen av en tilstand som kalles fibromyalgisyndrom (FMS), er de fleste enige om at dette er en vanlig tilstand som sees på smerteklinikker. Syndromet er karakterisert ved utbredt smerte (1), vedvarende tretthet (2), og ikke-restorativ søvn (3) og generalisert morgenstivhet (4). Andre syndromer ses også ofte og inkluderer hodepine, TMJ, irritabel tarm, depresjon, angst, parestesier og hukommelsestap. FMS kan være primær eller sekundær til andre sykdomstilstander. Tilstander som hypotyreose kan etterligne FMS. Prevalensen av depresjon er ca. 30-35 % (1). FMS rammer flere kvinner enn menn (20:1) og prevalensen øker med alderen slik at ca 7 % av kvinner over 70 år rammes sammenlignet med prevalensraten på ca 2 % i befolkningen generelt.

Diagnosen er basert på pasientens smerteklager og en klinisk undersøkelse av flere ømme punkter (11/18) som definert av ACR-kriteriene for FMS (8) eller (11 eller mindre) per København-erklæring. Det er ingen spesifikk laboratorietest for FMS.

Årsakene er ukjente, men mange etterforskere mener at FMS omfatter et spekter av sykdommer med en felles patogen vei. Koblinger mellom FMS og ikke-restorativ dyp søvn er rapportert (2). Andre endringer som ofte sees hos FMS-pasienter inkluderer forhøyet interleukin-2 (3), lave nivåer av serumserotonin og dets forløper tryptofan (4) og forhøyede substans -P-nivåer (5). Det har vært økende interesse for effekten av serotonin på smerte de siste årene. Serumserotoninnivåer har vist seg å være betydelig lavere hos fibromyalgipasienter enn hos de uten fibromyalgi (6). Det finnes bevis som tyder på at administrering av serotoninforløperen tryptofan forbedrer smertesymptomer i en rekke pasientkohorter. (7)

Behandlingen er generelt tverrfaglig med vekt på aktiv pasientmedvirkning, kognitiv atferdsterapi, fysiske modaliteter og medisiner. (9). En gjennomgang av litteraturen viser at det ikke er konsensus for den farmakologiske behandlingen for FMS. En rasjonell polyfarmasi anbefales med medisiner som brukes for å forbedre smerte, søvn, tretthet og andre tilhørende symptomer. (10) Orale midler brukt for symptomatisk lindring inkluderer acetaminophen, ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner og steroider. Hver er assosiert med potensielt alvorlige medisinske følgetilstander ved kronisk bruk, og resultatene har vært skuffende. Cyclobenzaprin (flexeril) har vist effekt for FMS, selv om vanlige bivirkninger, som munntørrhet og døsighet, kan begrense bruken. (11) Benzodiazepiner og opiater, som også brukes for FMS, er potensielt vanedannende. Modafinil (Provigil) har blitt brukt til å behandle tretthet forbundet med FMS (12). Kasusrapporter har indikert nytten av atypiske antipsykotika som olanzapin for behandling av FMS-symptomer (13). Ingen medisiner har blitt funnet å kontrollere alle symptomene på FMS, og målet med terapi er å forbedre smerte, funksjon og livskvalitet ved å kombinere minst mulig medisin.

Det har vært 21 kontrollerte studier med antidepressiva, de fleste med trisykliske antidepressiva. En fersk metaanalyse viste at sammenlignet med placebo var effektstørrelsene for trisykliske antidepressiva vesentlig større enn null for alle målinger (14). To randomiserte placebokontrollerte studier har undersøkt SSRI fluoksetin (20 mg per dag i 6 uker) (15,16) og to har undersøkt SSRI citalopram (20-40 mg per dag i 8 uker) (17, 18) i behandlingen av FMS. Disse studiene hadde tvetydige resultater; men studiene var begrenset av en høy frafallsrate i placebogruppen, en kort varighet av forsøket og små prøvestørrelser.

I en nyere studie undersøkte Wetherhold et al 82 kvinner med fibromyalgi, randomisert til å motta enten paroksetin (20 mg/dag), nabumeton (2000 mg/dag) eller en kombinasjon av paroksetin (20 mg/dag) og nabumeton (2000). mg/dag). Pasienten fikk hvert behandlingsregime i en periode på 8 uker. Studien viste at kombinasjonsregimet var overlegent nabumeton alene, men ikke paroksetin alene, når det gjaldt å forbedre tegn og symptomer på fibromyalgi – noe som tyder på at paroksetin var ansvarlig for forbedringen i det kombinerte regimet (19).

Således har et ikke-avhengighetsskapende oralt middel, med dobbel virkning (NE og 5 HT gjenopptaksblokkade) og en relativt godartet bivirkningsprofil som paroksetin (Paxil), potensial til å være et betydelig tillegg til behandlingen av FMS. Dessuten er paroksetins bivirkningsprofil gunstig for trisykliske antidepressiva og vil derfor sannsynligvis være et foretrukket behandlingsalternativ hvis det er effektivt. Et nylig preparat med utvidet frigivelse av paroksetin (Paxil CR) absorberes forsiktig i tarmen i stedet for magen og er rapportert å ha en mer gunstig GI-bivirkningsprofil og kan være spesielt egnet for studien. Midlet kan brukes alene eller i tillegg for å redusere pasientens behov for andre smertestillende medisiner.

Denne studien foreslår å studere Paxil CR, en selektiv serotoninreopptakshemmer, for å behandle FMS med spesiell vekt på dens effekt på den fulle konstellasjonen av symptomer assosiert med denne lidelsen og forbedring av livskvalitet i denne pasientpopulasjonen.

Vår erfaring er at leger fra flere spesialiteter (familiemedisin/nevrologi/fysioterapi/reumatologi/smertemedisin/psykiatri) i økende grad diskuterer anekdotiske rapporter om effekten av SSRI i behandling av FMS-symptomer. Denne studieprotokollen er ment å evaluere effektiviteten av denne praksisen. Det er vår hypotese at paroksetin vil vise seg å være et effektivt tillegg til behandlingen som definert nedenfor.

Studere design:

Randomisert, dobbeltblind, parallell gruppe, fleksibel dose, placebokontrollert 12-ukers studie.

Emnenummer: Ett hundre og tjuefem.

Studieplan: (se vedlagte tidsplan for evalueringer)

Pasienter vil bli screenet for kvalifisering basert på en bekreftet diagnose av FMS (per rapport fra revmatolog eller behandlende spesialist). Bare de som oppfyller kvalifikasjonskriteriene (inkluderings-/eksklusjonskriterier) vil få tillatelse til å gi informert samtykke til å delta i studien. Psykologiske vurderinger vil bli utført ved bruk av standardiserte spørreskjemaer ved screening, baseline og definerte tidspunkter i studien som beskrevet i tidsplanen for evalueringer. Etter en blodprøve for rutinelaboratorier for å utelukke andre potensielle behandlingsbare tilstander, og graviditetstest (for kvinner), urintesting for ulovlige stoffer og EKG, vil deltakerne gå inn i en én ukes placebo-inngangsperiode; de som viser en mindre enn 25 % reduksjon på FIQ vil gå inn i randomiseringsfasen. Rutinelaboratoriene vil inkludere CBC med differensial, SMA-7, leverfunksjonstester, skjoldbruskkjertelpanel, antinukleært antistoff (ANA), revmatoid faktor (Rh-faktor), antipolymeraseantistoff (APA), C-reaktivt protein og erytrocyttsedimenteringshastighet (ESR). Pasienter vil bli bedt om å svelge tablettene hele og ikke knuse eller tygge dem via etiketter på medikamentflaskene. Kvalifiserte studiedeltakere vil bli randomisert til enten paroksetin eller placebo (60 pasienter i hver arm). De i den aktive behandlingsgruppen vil få doser av Paxil CR på følgende måte: uke 1: 12,5 mg per dag, uke 2: 25 mg per dag, uke 3: 37,5 mg per dag, uke 4: 50 mg per dag og uke 5: 62,5 mg per dag. Pasienter som ikke tåler høyere doser vil opprettholdes på minimum tolerert dose. Placeboarmen vil bli behandlet likt bortsett fra innholdet i kapslene. Den totale varigheten av aktiv behandling vil være 12 uker. Pasientene vil ses ukentlig de første 4 ukene og deretter annenhver uke. Etter det siste besøket vil studiemedisinen trappes ned over 2 uker.

Avblindingsprosedyrer i nødstilfeller:

En liste over pasientrandomiseringsnummer og tilsvarende behandlinger vil være tilgjengelig hos lokale apotek. I nødstilfeller kan lokale apotek tilkalles (24 timer) for å avsløre studieoppdraget til pasientene. Når blinden er brutt, vil pasienten umiddelbart bli avbrutt fra studien, men vil bli evaluert og behandlet i henhold til deres kliniske tilstand.