Пароксетин-CR (Паксил-CR) в лечении пациентов с синдромом фибромиалгии

Вступление

Несмотря на скептицизм некоторых врачей по поводу самого существования состояния, называемого синдромом фибромиалгии (ФМС), большинство согласны с тем, что это обычное состояние, наблюдаемое в клиниках по лечению боли. Синдром характеризуется распространенной болью (1), стойкой усталостью (2), невосстанавливающим сном (3) и генерализованной утренней скованностью (4). Другие синдромы также часто наблюдаются и включают головные боли, височно-нижнечелюстной сустав, синдром раздраженного кишечника, депрессию, тревогу, парестезии и потерю памяти. FMS может быть первичным или вторичным по отношению к другим болезненным состояниям. Такие состояния, как гипотиреоз, могут имитировать FMS. Распространенность депрессии составляет около 30-35% (1). FMS поражает больше женщин, чем мужчин (20: 1), и распространенность увеличивается с возрастом, так что около 7% женщин старше 70 лет страдают от этого заболевания по сравнению с показателем распространенности около 2% среди населения в целом.

Диагноз основывается на жалобах пациентов на боль и клиническом обследовании множественных болезненных точек (11/18), как определено критериями ACR для FMS (8) или (11 или меньше) согласно Копенгагенской декларации. Специального лабораторного теста на FMS не существует.

Причины неизвестны, но многие исследователи считают, что FMS охватывает спектр заболеваний с общим патогенетическим путем. Сообщалось о связи между FMS и невосстанавливающим глубоким сном (2). Другие изменения, часто наблюдаемые у пациентов с ФМС, включают повышенный уровень интерлейкина-2 (3), низкий уровень сывороточного серотонина и его предшественника триптофана (4) и повышенный уровень вещества-P (5). В последние годы возрос интерес к влиянию серотонина на боль. Было показано, что уровни серотонина в сыворотке значительно ниже у пациентов с фибромиалгией, чем у пациентов без фибромиалгии (6). Имеются данные, позволяющие предположить, что введение предшественника серотонина триптофана улучшает болевые симптомы у различных групп пациентов. (7)

Лечение, как правило, междисциплинарное с упором на активное участие пациента, когнитивно-поведенческую терапию, физические методы и лекарства. (9). Обзор литературы показывает, что нет единого мнения о фармакологическом лечении ФМС. Рациональная полипрагмазия рекомендуется для лекарств, используемых для облегчения боли, сна, усталости и других сопутствующих симптомов. (10) Пероральные средства, используемые для облегчения симптомов, включают ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты и стероиды. Каждый из них связан с потенциально серьезными медицинскими последствиями при хроническом использовании, и результаты были неутешительными. Циклобензаприн (флексерил) показал эффективность при FMS, хотя общие побочные эффекты, такие как сухость во рту и сонливость, могут ограничивать его использование. (11) Бензодиазепины и опиаты, которые также используются для FMS, потенциально вызывают привыкание. Модафинил (Provigil) использовался для лечения усталости, связанной с FMS (12). Сообщения о клинических случаях указывают на полезность атипичных нейролептиков, таких как оланзапин, для лечения симптомов ФМС (13). Не было найдено ни одного лекарства, которое бы контролировало все симптомы ФМС, и цель терапии состоит в том, чтобы улучшить боль, улучшить функцию и качество жизни, комбинируя наименьшее количество лекарств.

Было проведено 21 контролируемое исследование антидепрессантов, большинство из которых включало трициклические антидепрессанты. Недавний мета-анализ показал, что по сравнению с плацебо размер эффекта трициклических антидепрессантов был значительно больше нуля для всех измерений (14). В двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях изучали СИОЗС флуоксетин (20 мг в день в течение 6 недель) (15, 16), а в двух — циталопрам СИОЗС (20–40 мг в день в течение 8 недель) (17, 18) в лечении ФМС. Эти исследования дали неоднозначные результаты; но испытания были ограничены высоким уровнем отсева в группе плацебо, короткой продолжительностью испытаний и небольшими размерами выборки.

В более позднем исследовании Wetherhold et al. обследовали 82 женщины с фибромиалгией, рандомизированные для приема пароксетина (20 мг/сут), набуметона (2000 мг/сут) или комбинации пароксетина (20 мг/сут) и набуметона (2000 г.). мг/день). Пациент получал каждую схему лечения в течение 8 недель. Исследование показало, что комбинированный режим лучше, чем только набуметон, но не только пароксетин, в улучшении признаков и симптомов фибромиалгии, что позволяет предположить, что пароксетин был ответственен за улучшение комбинированного режима (19).

Таким образом, не вызывающий привыкания пероральный препарат с двойным действием (блокада обратного захвата NE и 5HT) и относительно мягким профилем побочных эффектов, такой как пароксетин (паксил), может стать важным дополнением к лечению FMS. Более того, профиль побочных эффектов пароксетина благоприятен для трициклических антидепрессантов, и поэтому, если он будет эффективным, он, вероятно, будет предпочтительным вариантом лечения. Недавний препарат пароксетина с пролонгированным высвобождением (паксил CR) предусмотрительно всасывается в кишечнике, а не в желудке, и, как сообщается, имеет более благоприятный профиль побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и может быть особенно подходящим для исследования. Агент можно использовать отдельно или дополнительно для снижения потребности пациента в других обезболивающих препаратах.

В этом исследовании предлагается изучить Paxil CR, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, для лечения FMS с особым акцентом на его влияние на весь комплекс симптомов, связанных с этим расстройством, и улучшение качества жизни в этой популяции пациентов.

По нашему опыту, врачи различных специальностей (семейной медицины/неврологии/физиатрии/ревматологии/медицины боли/психиатрии) все чаще обсуждают неподтвержденные сообщения об эффективности СИОЗС в лечении симптомов ФМС. Этот протокол исследования предназначен для оценки эффективности этой практики. Наша гипотеза заключается в том, что пароксетин будет эффективным дополнением к лечению, как определено ниже.

Дизайн исследования:

Рандомизированное, двойное слепое, параллельная группа, гибкая доза, плацебо-контролируемое 12-недельное исследование.

Номер темы: Сто двадцать пять.

График исследования: (см. прилагаемый график оценок)

Пациенты будут проходить скрининг на соответствие требованиям на основании подтвержденного диагноза FMS (по заключению ревматолога или лечащего специалиста). Только те, кто соответствует критериям приемлемости (критерии включения/исключения), могут дать информированное согласие на участие в исследовании. Психологические оценки будут проводиться с использованием стандартизированных вопросников при скрининге, исходном уровне и в определенные моменты времени в исследовании, как описано в графике оценок. После забора крови для обычных лабораторных анализов, чтобы исключить другие потенциальные излечимые состояния, и теста на беременность (для женщин), анализа мочи на запрещенные наркотики и ЭКГ, участники перейдут к однонедельному вводному периоду плацебо; те, которые показывают снижение FIQ менее чем на 25%, войдут в фазу рандомизации. Стандартные лабораторные исследования будут включать общий анализ крови с дифференциалом, SMA-7, функциональные тесты печени, панель щитовидной железы, антинуклеарные антитела (ANA), ревматоидный фактор (резус-фактор), антиполимеразные антитела (APA), С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов. (СОЭ). Пациенты будут проинструктированы глотать таблетки целиком, а не раздавливать или жевать их через этикетки на бутылочках с лекарствами. Приемлемые участники исследования будут рандомизированы для получения пароксетина или плацебо (по 60 пациентов в каждой группе). Те, кто находится в группе активного лечения, будут получать дозы Paxil CR следующим образом: 1-я неделя: 12,5 мг в день, 2-я неделя: 25 мг в день, 3-я неделя: 37,5 мг в день, 4-я неделя: 50 мг в день и неделю. 5: 62,5 мг в сутки. Пациентам, которые не переносят более высокие дозы, следует поддерживать минимально переносимую дозу. Группа плацебо будет обрабатываться идентично, за исключением содержимого капсул. Общая продолжительность активного лечения составит 12 недель. Пациентов будут осматривать еженедельно в течение первых 4 недель, а затем раз в две недели. После последнего визита прием исследуемого препарата будет постепенно снижаться в течение 2 недель.

Процедуры снятия ослепления в экстренных случаях:

Список рандомизированных номеров пациентов и соответствующие методы лечения можно получить в местной аптеке. В экстренных случаях можно позвонить в местную аптеку (круглосуточно) для выяснения назначения пациентов на исследование. После нарушения слепоты пациент будет немедленно исключен из исследования, но будет обследован и пролечен в соответствии с его клиническим состоянием.