Paroxetin-CR (Paxil-CR) v léčbě pacientů s fibromyalgickým syndromem

Úvod

Navzdory skepsi některých lékařů ohledně samotné existence stavu zvaného fibromyalgický syndrom (FMS), většina souhlasí s tím, že se jedná o běžný stav pozorovaný na klinikách bolesti. Syndrom je charakterizován rozšířenou bolestí (1), přetrvávající únavou (2) a neozdravujícím spánkem (3) a celkovou ranní ztuhlostí (4). Jiné syndromy jsou také často pozorovány a zahrnují bolesti hlavy, TMJ, syndrom dráždivého tračníku, deprese, úzkost, parestézie a ztrátu paměti. FMS může být primární nebo sekundární k jiným chorobným stavům. Stavy jako hypotyreóza mohou napodobovat FMS. Prevalence deprese je asi 30–35 % (1). FMS postihuje více ženy než muže (20:1) a prevalence se zvyšuje s věkem, takže je postiženo asi 7 % žen starších 70 let ve srovnání s mírou prevalence asi 2 % v běžné populaci.

Diagnóza je založena na stížnostech pacientů na bolest a na klinickém vyšetření více citlivých bodů (11/18), jak je definováno kritérii ACR pro FMS (8) nebo (11 nebo méně) podle Kodaňské deklarace. Neexistuje žádný specifický laboratorní test na FMS.

Příčiny nejsou známy, ale mnoho výzkumníků se domnívá, že FMS zahrnuje spektrum onemocnění se společnou patogenní cestou. Byly hlášeny souvislosti mezi FMS a neobnovujícím hlubokým spánkem (2). Mezi další změny často pozorované u pacientů s FMS patří zvýšený interleukin-2 (3), nízké hladiny serotoninu v séru a jeho prekurzoru tryptofanu (4) a zvýšené hladiny látky -P (5). V posledních letech vzrůstá zájem o účinek serotoninu na bolest. Bylo prokázáno, že sérové ​​hladiny serotoninu jsou významně nižší u pacientů s fibromyalgií než u pacientů bez fibromyalgie (6). Dostupné důkazy naznačují, že podávání prekurzoru serotoninu tryptofanu zlepšuje symptomy bolesti u různých skupin pacientů. (7)

Léčba je obecně multidisciplinární s důrazem na aktivní účast pacienta, kognitivně behaviorální terapii, fyzické modality a léky. (9). Přehled literatury ukazuje, že neexistuje konsenzus pro farmakologickou léčbu FMS. Racionální polyfarmacie je obhajována léky užívanými ke zlepšení bolesti, spánku, únavy a dalších souvisejících symptomů. (10) Perorální látky používané pro úlevu od symptomů zahrnují acetaminofen, nesteroidní protizánětlivé léky a steroidy. Každý z nich je spojen s potenciálně závažnými zdravotními následky s chronickým užíváním a výsledky byly zklamáním. Cyklobenzaprin (flexeril) prokázal účinnost pro FMS, ačkoli běžné vedlejší účinky, jako je sucho v ústech a ospalost, mohou omezit jeho použití. (11) Benzodiazepiny a opiáty, které se také používají pro FMS, jsou potenciálně návykové. Modafinil (Provigil) se používá k léčbě únavy spojené s FMS (12). Kazuistiky naznačují užitečnost atypických antipsychotik, jako je olanzapin, pro léčbu příznaků FMS (13). Nebyl nalezen žádný lék, který by kontroloval všechny příznaky FMS a cílem terapie je zlepšit bolest, funkci a kvalitu života kombinací co nejmenšího množství léků.

Bylo provedeno 21 kontrolovaných studií zahrnujících antidepresiva, z nichž většina zahrnovala tricyklická antidepresiva. Nedávná metaanalýza odhalila, že ve srovnání s placebem byly velikosti účinku u tricyklických antidepresiv podstatně větší než nula pro všechna měření (14). Dvě randomizované placebem kontrolované studie zkoumaly SSRI fluoxetin (20 mg denně po dobu 6 týdnů) (15,16) a dvě zkoumaly SSRI citalopram (20-40 mg denně po dobu 8 týdnů) (17, 18) v léčbě FMS. Tyto studie měly nejednoznačné výsledky; ale studie byly omezeny vysokou mírou odpadnutí ve skupině s placebem, krátkým trváním studie a malou velikostí vzorků.

V novější studii Wetherhold et al zkoumali 82 žen s fibromyalgií, randomizovaných do skupin, které dostávaly buď paroxetin (20 mg/den), nabumeton (2000 mg/den) nebo kombinaci paroxetinu (20 mg/den) a nabumetonu (2000 mg/den). Pacient dostával každý léčebný režim po dobu 8 týdnů. Studie prokázala, že kombinovaný režim byl lepší než samotný nabumeton, ale ne samotný paroxetin, ve zlepšení známek a symptomů fibromyalgie – což naznačuje, že paroxetin byl zodpovědný za zlepšení v kombinovaném režimu (19).

Nenávykové perorální činidlo s dvojím účinkem (blokáda zpětného vychytávání NE a 5 HT) a relativně benigním profilem vedlejších účinků, jako je paroxetin (Paxil), má tedy potenciál být významným doplňkem léčby FMS. Profil vedlejších účinků paroxetinu je navíc příznivý pro tricyklická antidepresiva, a proto by byl pravděpodobně výhodnější léčebnou možností, pokud by byla účinná. Nedávný přípravek s prodlouženým uvolňováním paroxetinu (Paxil CR) se obezřetně vstřebává spíše ve střevě než v žaludku a uvádí se, že má příznivější profil GI vedlejších účinků a může být zvláště vhodný pro studii. Činidlo může být použito samostatně nebo jako doplněk ke snížení pacientovy potřeby na další analgetická léčiva.

Tato studie navrhuje studovat Paxil CR, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, k léčbě FMS se zvláštním důrazem na jeho účinek na úplnou konstelaci symptomů spojených s touto poruchou a zlepšení kvality života u této populace pacientů.

Podle našich zkušeností lékaři z různých specializací (rodinné lékařství/neurologie/fyziatrie/reumatologie/medicína bolesti/psychiatrie) stále častěji diskutují o neoficiálních zprávách o účinnosti SSRI při léčbě příznaků FMS. Tento protokol studie je určen k vyhodnocení účinnosti této praxe. Naší hypotézou je, že paroxetin se ukáže jako účinný doplněk k léčbě, jak je definováno níže.

Studovat design:

Randomizovaná, dvojitě slepá, paralelní skupina, flexibilní dávka, placebem kontrolovaná 12týdenní studie.

Číslo předmětu: Sto dvacet pět.

Harmonogram studia: (viz přiložený harmonogram hodnocení)

Pacienti budou vyšetřeni na způsobilost na základě potvrzené diagnózy FMS (na základě zprávy revmatologa nebo ošetřujícího specialisty). Pouze ti, kteří splňují kritéria způsobilosti (kritéria pro zařazení/vyloučení), budou moci dát informovaný souhlas se vstupem do studie. Psychologická hodnocení budou prováděna pomocí standardizovaných dotazníků při screeningu, výchozím stavu a definovaných časových bodech studie, jak je popsáno v harmonogramu hodnocení. Po odběru krve pro rutinní laboratoře, aby se vyloučily další potenciálně léčitelné stavy, a těhotenském testu (pro ženy), testování moči na nelegální drogy a EKG, účastníci vstoupí do týdenního úvodního období s placebem; ty, které vykazují méně než 25% snížení FIQ, vstoupí do fáze randomizace. Rutinní laboratoře budou zahrnovat CBC s diferenciálem, SMA-7, jaterní testy, panel štítné žlázy, antinukleární protilátku (ANA), revmatoidní faktor (Rh faktor), antipolymerázovou protilátku (APA), C-reaktivní protein a míru sedimentace erytrocytů (ESR). Pacienti budou poučeni, aby tablety polykali celé a nedrtily je ani nežvýkaly pomocí štítků na lahvičkách s léky. Vhodní účastníci studie budou randomizováni buď k paroxetinu, nebo placebu (60 pacientů v každé větvi). Ti ve skupině aktivní léčby dostanou dávky Paxil CR následujícím způsobem: týden 1: 12,5 mg denně, týden 2: 25 mg denně, týden 3: 37,5 mg denně, 4. týden: 50 mg denně a týden 5: 62,5 mg denně. Pacienti, kteří netolerují vyšší dávky, budou udržováni na minimální tolerované dávce. Rameno s placebem bude léčeno identicky s výjimkou obsahu tobolek. Celková délka aktivní léčby bude 12 týdnů. První 4 týdny budou pacienti sledováni jednou týdně a poté jednou za dva týdny. Po poslední návštěvě bude studijní medikace snižována během 2 týdnů.

Postupy odslepování v případě nouze:

Seznam náhodných čísel pacientů a odpovídajících léčebných postupů bude k dispozici v místní lékárně. V případě nouze lze zavolat místní lékárnu (24 hodin), aby odhalila studijní zařazení pacientů. Jakmile je zaslepení porušeno, pacient bude okamžitě vyřazen ze studie, ale bude hodnocen a léčen tak, jak to vyžaduje jeho klinický stav.