Paroksetiini-CR (Paxil-CR) fibromyalgiaoireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa

Johdanto

Huolimatta joidenkin lääkäreiden skeptisyydestä fibromyalgia-oireyhtymän (FMS) olemassaoloon, useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että tämä on yleinen sairaus kipuklinikoissa. Oireyhtymälle on ominaista laajalle levinnyt kipu (1), jatkuva väsymys (2) ja ei-palauttava uni (3) ja yleinen aamujäykkyys (4). Muita oireyhtymiä nähdään myös usein, ja niihin kuuluvat päänsärky, TMJ, ärtyvän suolen oireyhtymä, masennus, ahdistus, parestesiat ja muistin menetys. FMS voi olla primaarinen tai toissijainen muihin sairaustiloihin nähden. Sellaiset sairaudet kuin kilpirauhasen vajaatoiminta voivat jäljitellä FMS:ää. Masennuksen esiintyvyys on noin 30-35 % (1). FMS vaikuttaa enemmän naisiin kuin miehiin (20:1), ja esiintyvyys lisääntyy iän myötä, joten noin 7 % yli 70-vuotiaista naisista sairastuu verrattuna noin 2 %:n yleiseen väestöön.

Diagnoosi perustuu potilaiden valituksiin kipusta ja useiden arkuuspisteiden kliiniseen tutkimukseen (11/18) FMS:n ACR-kriteerien mukaisesti (8) tai (11 tai vähemmän) Kööpenhaminan julistusta kohti. FMS:lle ei ole olemassa erityistä laboratoriotestiä.

Syitä ei tunneta, mutta monet tutkijat uskovat, että FMS kattaa joukon sairauksia, joilla on yhteinen patogeeninen reitti. FMS:n ja ei-palauttavan syvän unen välisistä yhteyksistä on raportoitu (2). Muita FMS-potilailla usein havaittuja muutoksia ovat kohonneet interleukiini-2 (3), seerumin serotoniinin ja sen esiastetryptofaanin alhaiset tasot (4) ja kohonneet substanssi-P-tasot (5). Kiinnostus serotoniinin vaikutuksesta kipuun on lisääntynyt viime vuosina. Seerumin serotoniinitasojen on osoitettu olevan merkittävästi alhaisempia fibromyalgiapotilailla kuin niillä, joilla ei ole fibromyalgiaa (6). Saatavilla on näyttöä siitä, että serotoniinin esiasteen tryptofaanin antaminen parantaa kipuoireita useissa potilasryhmissä. (7)

Hoito on yleensä monialaista, ja siinä painotetaan aktiivista potilaiden osallistumista, kognitiivista käyttäytymisterapiaa, fyysisiä menetelmiä ja lääkkeitä. (9). Kirjallisuuden tarkastelu paljastaa, että FMS:n farmakologisesta hoidosta ei ole yksimielisyyttä. Järkevää moniapteekkia puolustetaan kipua, unta, väsymystä ja muita niihin liittyviä oireita lievittävillä lääkkeillä. (10) Oireisiin lievitykseen käytettyjä oraalisia aineita ovat asetaminofeeni, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja steroidit. Jokainen niistä liittyy mahdollisesti vakaviin lääketieteellisiin seurauksiin kroonisen käytön yhteydessä, ja tulokset ovat olleet pettymys. Syklobentsapriini (flexeril) on osoittanut tehoa FMS:ään, vaikka yleiset sivuvaikutukset, kuten suun kuivuminen ja uneliaisuus, voivat rajoittaa sen käyttöä. (11) Bentsodiatsepiinit ja opiaatit, joita käytetään myös FMS:ään, voivat aiheuttaa riippuvuutta. Modafiniiliä (Provigil) on käytetty FMS:ään liittyvän väsymyksen hoitoon (12). Tapausraportit ovat osoittaneet epätyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten olantsapiinin, hyödyllisyyden FMS-oireiden hoidossa (13). Mitään lääkkeitä ei ole löydetty hallitsemaan kaikkia FMS:n oireita ja hoidon tavoitteena on parantaa kipua, toimintaa ja elämänlaatua yhdistämällä mahdollisimman vähän lääkkeitä.

Masennuslääkkeillä on tehty 21 kontrolloitua tutkimusta, joista suurin osa on trisyklisiä masennuslääkkeitä. Äskettäinen meta-analyysi paljasti, että lumelääkkeeseen verrattuna trisyklisten masennuslääkkeiden vaikutuskoot olivat huomattavasti suurempia kuin nolla kaikissa mittauksissa (14). Kahdessa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa on tutkittu SSRI-fluoksetiinia (20 mg päivässä 6 viikon ajan) (15,16) ja kahdessa on tutkittu SSRI-sitalopraamia (20-40 mg päivässä 8 viikon ajan) (17, 18) hoidossa. FMS:stä. Näillä tutkimuksilla oli epäselviä tuloksia; mutta tutkimuksia rajoitti korkea keskeyttämisaste lumeryhmässä, lyhyt kokeen kesto ja pieni otoskoko.

Uudemmassa tutkimuksessa Wetherhold ym. tutki 82 fibromyalgiaa sairastavaa naista, jotka satunnaistettiin saamaan joko paroksetiinia (20 mg/vrk), nabumetonia (2000 mg/vrk) tai paroksetiinin (20 mg/vrk) ja nabumetonin (2000) yhdistelmää. mg/vrk). Potilas sai kutakin hoito-ohjelmaa 8 viikon ajan. Tutkimus osoitti, että yhdistelmähoito oli parempi kuin nabumetoni yksinään, mutta ei paroksetiini yksinään parantaessaan fibromyalgian merkkejä ja oireita - mikä viittaa siihen, että paroksetiini oli vastuussa yhdistelmähoidon parantumisesta (19).

Siten ei-riippuvuutta aiheuttavalla oraalisella aineella, jolla on kaksoisvaikutus (NE- ja 5HT-takaisinoton esto) ja suhteellisen hyvänlaatuinen sivuvaikutusprofiili, kuten paroksetiini (Paxil), voi olla merkittävä lisä FMS-taudin hoitoon. Lisäksi paroksetiinin sivuvaikutusprofiili on suotuisa trisyklisille masennuslääkkeille, ja siksi se olisi todennäköisesti edullinen hoitovaihtoehto, jos se on tehokasta. Äskettäinen pitkävaikutteinen paroksetiinivalmiste (Paxil CR) imeytyy varovaisesti suolistossa eikä mahalaukussa, ja sillä on raportoitu olevan suotuisampi GI-sivuvaikutusprofiili ja se voi olla erityisen sopiva tutkimukseen. Ainetta voidaan käyttää yksinään tai lisänä vähentämään potilaan muiden analgeettisten lääkkeiden tarvetta.

Tässä tutkimuksessa ehdotetaan Paxil CR:n, selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän, tutkimista FMS:n hoitamiseksi painottaen erityisesti sen vaikutusta tähän häiriöön liittyvien oireiden koko yhdistelmään ja elämänlaadun parantamiseen tässä potilaspopulaatiossa.

Kokemuksemme mukaan useiden erikoisalojen (perhelääketiede/neurologia/fysiatria/reumatologia/kipulääketiede/psykiatria) lääkärit keskustelevat yhä enemmän anekdoottisista raporteista SSRI-lääkkeiden tehokkuudesta FMS-oireiden hoidossa. Tämän tutkimusprotokollan tarkoituksena on arvioida tämän käytännön tehokkuutta. Hypoteesimme on, että paroksetiinin osoitetaan olevan tehokas lisä hoitoon, kuten alla on määritelty.

Opintojen suunnittelu:

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, rinnakkaisryhmä, joustava annos, lumekontrolloitu 12 viikon tutkimus.

Aihenumero: Satakaksikymmentäviisi.

Opiskeluaikataulu: (katso liitteenä oleva arviointien aikataulu)

Potilaiden kelpoisuus seulotaan vahvistetun FMS-diagnoosin perusteella (reumatologin tai hoitavan erikoislääkärin raportin mukaan). Vain kelpoisuuskriteerit (sisällytys-/poissulkemiskriteerit) täyttävät saavat antaa tietoisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiselle. Psykologiset arvioinnit suoritetaan käyttämällä standardoituja kyselylomakkeita seulonnassa, lähtötilanteessa ja tutkimuksen määritellyissä ajankohtana arviointien aikataulussa kuvatulla tavalla. Rutiinilaboratorioihin otetun verikokeen jälkeen muiden mahdollisten hoidettavissa olevien sairauksien poissulkemiseksi ja raskaustestin (naisille), laittomien lääkkeiden virtsakokeen ja EKG:n jälkeen osallistujat siirtyvät viikon mittaiseen lumelääkehoitoon; ne, joiden FIQ on laskenut alle 25 %, siirtyvät satunnaistusvaiheeseen. Rutiinilaboratorioihin kuuluvat CBC differentiaalilla, SMA-7, maksan toimintakokeet, kilpirauhaspaneeli, antinukleaarinen vasta-aine (ANA), reumatekijä (Rh-tekijä), antipolymeraasivasta-aine (APA), C-reaktiivinen proteiini ja punasolujen sedimentaationopeus. (ESR). Potilaita neuvotaan nielemään tabletit kokonaisina ja olemaan murskaamatta tai pureskelematta niitä lääkepullojen etikettien avulla. Tutkimuskelpoiset osallistujat satunnaistetaan saamaan joko paroksetiinia tai lumelääkettä (60 potilasta kummassakin haarassa). Aktiiviseen hoitoryhmään kuuluvat saavat Paxil CR:n annokset seuraavasti: viikko 1: 12,5 mg päivässä, viikko 2: 25 mg päivässä, viikko 3: 37,5 mg päivässä, viikko 4: 50 mg päivässä ja viikossa 5: 62,5 mg päivässä. Potilaat, jotka eivät siedä suurempia annoksia, saavat pienimmän siedetyn annoksen. Lumeryhmää kohdellaan samalla tavalla kapselien sisältöä lukuun ottamatta. Aktiivihoidon kokonaiskesto on 12 viikkoa. Potilaita nähdään viikoittain ensimmäiset 4 viikkoa ja sen jälkeen kahden viikon välein. Viimeisen käynnin jälkeen tutkimuslääkitystä vähennetään 2 viikon ajan.

Sokeuden avaustoimenpiteet hätätapauksessa:

Luettelo potilaiden satunnaistusnumeroista ja vastaavista hoidoista on saatavilla paikallisesta apteekista. Hätätilanteessa paikalliseen apteekkiin voi soittaa (24 tuntia) potilaiden tutkimustehtävän paljastamiseksi. Kun sokea on rikki, potilas lopetetaan välittömästi tutkimuksesta, mutta hänet arvioidaan ja hoidetaan kliinisen tilansa edellyttämällä tavalla.