Paroxetina-CR (Paxil-CR) nel trattamento di pazienti con sindrome fibromialgica

introduzione

Nonostante lo scetticismo di alcuni medici sull'esistenza stessa di una condizione chiamata sindrome fibromialgica (FMS), la maggior parte concorda sul fatto che si tratta di una condizione comune osservata nelle cliniche del dolore. La sindrome è caratterizzata da dolore diffuso (1), stanchezza persistente (2), sonno non ristoratore (3) e rigidità mattutina generalizzata (4). Anche altre sindromi sono frequenti e includono mal di testa, ATM, sindrome dell'intestino irritabile, depressione, ansia, parestesie e perdita di memoria. La FMS può essere primaria o secondaria ad altri stati patologici. Condizioni come l'ipotiroidismo possono simulare la FMS. La prevalenza della depressione è di circa il 30-35% (1). La FMS colpisce più donne che uomini (20:1) e la prevalenza aumenta con l'età, tanto che circa il 7% delle donne di età superiore ai 70 anni ne è affetto rispetto al tasso di prevalenza di circa il 2% nella popolazione generale.

La diagnosi si basa sulle lamentele del dolore da parte del paziente e su un esame clinico di più tender point (11/18) come definito dai criteri ACR per la FMS (8) o (11 o meno) secondo la dichiarazione di Copenhagen. Non esiste un test di laboratorio specifico per FMS.

Le cause sono sconosciute, ma molti ricercatori ritengono che la FMS comprenda uno spettro di malattie con un percorso patogeno comune. Sono stati segnalati collegamenti tra FMS e sonno profondo non ristoratore (2). Altri cambiamenti osservati frequentemente nei pazienti con FMS includono livelli elevati di interleuchina-2 (3), bassi livelli di serotonina sierica e del suo precursore triptofano (4) e livelli elevati di sostanza -P (5). Negli ultimi anni c'è stato un crescente interesse per l'effetto della serotonina sul dolore. È stato dimostrato che i livelli sierici di serotonina sono significativamente più bassi nei pazienti con fibromialgia rispetto a quelli senza fibromialgia (6). Sono disponibili prove che suggeriscono che la somministrazione del triptofano precursore della serotonina migliora i sintomi del dolore in una varietà di coorti di pazienti. (7)

Il trattamento è generalmente multidisciplinare con un'enfasi sulla partecipazione attiva del paziente, sulla terapia cognitivo comportamentale, sulle modalità fisiche e sui farmaci. (9). Una revisione della letteratura rivela che non vi è consenso per il trattamento farmacologico della FMS. Si sostiene una polifarmacia razionale con farmaci usati per migliorare il dolore, il sonno, l'affaticamento e altri sintomi associati. (10) Gli agenti orali utilizzati per il sollievo sintomatico includono paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei e steroidi. Ciascuno è associato a sequele mediche potenzialmente gravi con l'uso cronico e i risultati sono stati deludenti. La ciclobenzaprina (flexeril) ha mostrato efficacia per la FMS sebbene effetti collaterali comuni, come secchezza delle fauci e sonnolenza, possano limitarne l'uso. (11) Le benzodiazepine e gli oppiacei, anch'essi utilizzati per la FMS, possono creare dipendenza. Modafinil (Provigil) è stato usato per trattare l'affaticamento associato alla FMS (12). Casi clinici hanno indicato l'utilità di antipsicotici atipici come l'olanzapina per il trattamento dei sintomi della FMS (13). Nessun farmaco è stato trovato per controllare tutti i sintomi della FMS e l'obiettivo della terapia è migliorare il dolore, la funzione e la qualità della vita combinando la minor quantità di farmaci.

Ci sono stati 21 studi controllati che hanno coinvolto antidepressivi, la maggior parte degli antidepressivi triciclici. Una recente meta-analisi ha rivelato che rispetto al placebo, le dimensioni dell'effetto per gli antidepressivi triciclici erano sostanzialmente maggiori di zero per tutte le misurazioni (14). Due studi randomizzati controllati verso placebo hanno esaminato l'SSRI fluoxetina (20 mg al giorno per 6 settimane) (15,16) e due hanno esaminato l'SSRI citalopram (20-40 mg al giorno per 8 settimane) (17, 18) nel trattamento dell'FMS. Questi studi hanno avuto risultati equivoci; ma le prove erano limitate da un alto tasso di abbandono nel gruppo placebo, una breve durata della sperimentazione e piccole dimensioni del campione.

In uno studio più recente, Wetherhold et al, hanno esaminato 82 donne con fibromialgia, randomizzate a ricevere paroxetina (20 mg/giorno), nabumetone (2000 mg/giorno) o una combinazione di paroxetina (20 mg/giorno) e nabumetone (2000 mg/giorno) e nabumetone (2000 mg/giorno) mg/giorno). Il paziente ha ricevuto ciascun regime di trattamento per un periodo di 8 settimane. Lo studio ha dimostrato che il regime di combinazione era superiore al solo nabumetone, ma non alla sola paroxetina, nel migliorare i segni ei sintomi della fibromialgia, suggerendo che la paroxetina fosse responsabile del miglioramento del regime combinato (19).

Pertanto, un agente orale che non crea dipendenza, con doppia azione (blocco della ricaptazione NE e 5HT) e un profilo di effetti collaterali relativamente benigno come la paroxetina (Paxil), ha il potenziale per essere un'aggiunta significativa al trattamento della FMS. Inoltre, il profilo degli effetti collaterali della paroxetina è favorevole agli antidepressivi triciclici e quindi sarebbe probabilmente un'opzione di trattamento preferibile se efficace. Una recente preparazione a rilascio prolungato di paroxetina (Paxil CR) è prudenzialmente assorbita nell'intestino piuttosto che nello stomaco ed è stata segnalata per avere un profilo di effetti collaterali gastrointestinali più favorevole e può essere particolarmente adatta per lo studio. L'agente potrebbe essere usato da solo o in aggiunta per diminuire il fabbisogno del paziente di altri farmaci analgesici.

Questo studio propone di studiare Paxil CR, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, per il trattamento della FMS con particolare enfasi sul suo effetto sull'intera costellazione di sintomi associati a questo disturbo e sul miglioramento della qualità della vita in questa popolazione di pazienti.

Nella nostra esperienza, i medici di diverse specialità (medicina di famiglia/neurologia/fisiatria/reumatologia/medicina del dolore/psichiatria) discutono sempre più di resoconti aneddotici sull'efficacia degli SSRI nel trattamento dei sintomi della FMS. Questo protocollo di studio ha lo scopo di valutare l'efficacia di questa pratica. È nostra ipotesi che la paroxetina si dimostrerà un'aggiunta efficace al trattamento come definito di seguito.

Disegno dello studio:

Studio di 12 settimane randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, a dose flessibile, controllato con placebo.

Numero oggetto: centoventicinque.

Piano di studio: (vedi programma di valutazione allegato)

I pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità sulla base di una diagnosi confermata di FMS (per rapporto del reumatologo o specialista curante). Solo coloro che soddisfano i criteri di ammissibilità (criteri di inclusione/esclusione) saranno autorizzati a dare il consenso informato per entrare nello studio. Le valutazioni psicologiche verranno eseguite utilizzando questionari standardizzati allo screening, al basale e in punti temporali definiti nello studio come descritto nel programma delle valutazioni. Dopo un prelievo di sangue per i laboratori di routine per escludere altre potenziali condizioni curabili e test di gravidanza (per le donne), test delle urine per droghe illecite ed ECG, i partecipanti entreranno in un periodo di introduzione del placebo di una settimana; quelli che mostrano una riduzione del FIQ inferiore al 25% entreranno nella fase di randomizzazione. I laboratori di routine includeranno l'emocromo con differenziale, SMA-7, test di funzionalità epatica, pannello tiroideo, anticorpi antinucleari (ANA), fattore reumatoide (fattore Rh), anticorpi anti polimerasi (APA), proteina C-reattiva e velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES). I pazienti verranno istruiti a deglutire le compresse intere e a non frantumarle o masticarle tramite le etichette sui flaconi dei medicinali. I partecipanti allo studio ammissibili saranno randomizzati a paroxetina o placebo (60 pazienti in ciascun braccio). Quelli nel gruppo di trattamento attivo riceveranno dosi di Paxil CR nel modo seguente: settimana 1: 12,5 mg al giorno, settimana 2: 25 mg al giorno, settimana 3: 37,5 mg al giorno, settimana 4: 50 mg al giorno e settimana 5: 62,5 mg al giorno. I pazienti che non tollerano dosi più elevate saranno mantenuti alla dose minima tollerata. Il braccio placebo sarà trattato in modo identico ad eccezione del contenuto delle capsule. La durata totale del trattamento attivo sarà di 12 settimane. I pazienti saranno visitati settimanalmente per le prime 4 settimane e successivamente bisettimanali. Dopo la visita finale, il farmaco in studio verrà ridotto gradualmente nell'arco di 2 settimane.

Procedure di smascheramento in caso di emergenza:

Un elenco dei numeri di randomizzazione dei pazienti e dei trattamenti corrispondenti sarà disponibile presso la farmacia locale. In caso di emergenza la farmacia locale può essere chiamata (24 ore) per rivelare l'assegnazione dello studio dei pazienti. Una volta rotto il cieco, il paziente verrà immediatamente interrotto dallo studio ma sarà valutato e trattato come giustificato dalle sue condizioni cliniche.