Paroksetyna-CR (Paxil-CR) w leczeniu pacjentów z zespołem fibromialgii

Wstęp

Pomimo sceptycyzmu niektórych lekarzy co do samego istnienia stanu zwanego zespołem fibromialgii (FMS), większość zgadza się, że jest to częsty stan obserwowany w klinikach leczenia bólu. Zespół charakteryzuje się uogólnionym bólem (1), uporczywym zmęczeniem (2) i nieregenerującym snem (3) oraz uogólnioną sztywnością poranną (4). Często obserwuje się również inne zespoły, takie jak bóle głowy, staw skroniowo-żuchwowy, zespół jelita drażliwego, depresja, niepokój, parestezje i utrata pamięci. FMS może być pierwotny lub wtórny w stosunku do innych stanów chorobowych. Stany takie jak niedoczynność tarczycy mogą naśladować FMS. Częstość występowania depresji wynosi około 30-35% (1). FMS dotyka więcej kobiet niż mężczyzn (20:1), a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, tak że dotyka około 7% kobiet w wieku powyżej 70 lat w porównaniu do wskaźnika chorobowości wynoszącego około 2% w populacji ogólnej.

Rozpoznanie opiera się na skargach pacjentów na ból i badaniu klinicznym wielu punktów tkliwych (11/18) zgodnie z kryteriami ACR dla FMS (8) lub (11 lub mniej) zgodnie z deklaracją kopenhaską. Nie ma specyficznego testu laboratoryjnego na FMS.

Przyczyny są nieznane, ale wielu badaczy uważa, że ​​FMS obejmuje spektrum chorób o wspólnej patogenezie. Zgłaszano powiązania między FMS a nieregenerującym głębokim snem (2). Inne zmiany często obserwowane u pacjentów z FMS to podwyższony poziom interleukiny-2 (3), niski poziom serotoniny w surowicy i jej prekursora tryptofanu (4) oraz podwyższony poziom substancji -P (5). W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wpływem serotoniny na ból. Wykazano, że poziomy serotoniny w surowicy są znacznie niższe u pacjentów z fibromialgią niż u osób bez fibromialgii (6). Dostępne są dowody sugerujące, że podawanie prekursora serotoniny, tryptofanu, poprawia objawy bólu w różnych kohortach pacjentów. (7)

Leczenie jest na ogół multidyscyplinarne, z naciskiem na aktywny udział pacjenta, terapię poznawczo-behawioralną, modalności fizyczne i leki. (9). Przegląd piśmiennictwa wskazuje, że nie ma konsensusu co do leczenia farmakologicznego FMS. Racjonalna polipragmazja jest zalecana w przypadku leków stosowanych w celu złagodzenia bólu, snu, zmęczenia i innych powiązanych objawów. (10) Środki doustne stosowane w celu złagodzenia objawów obejmują acetaminofen, niesteroidowe leki przeciwzapalne i steroidy. Każdy z nich wiąże się z potencjalnie poważnymi następstwami medycznymi przy przewlekłym stosowaniu, a wyniki są rozczarowujące. Cyklobenzapryna (flexeril) wykazała skuteczność w przypadku FMS, chociaż częste działania niepożądane, takie jak suchość w ustach i senność, mogą ograniczać jej stosowanie. (11) Benzodiazepiny i opiaty, które są również stosowane w FMS, są potencjalnie uzależniające. Modafinil (Provigil) był stosowany w leczeniu zmęczenia związanego z FMS (12). Opisy przypadków wskazują na przydatność atypowych leków przeciwpsychotycznych, takich jak olanzapina, w leczeniu objawów FMS (13). Nie stwierdzono, aby jeden lek kontrolował wszystkie objawy FMS, a celem terapii jest poprawa bólu, funkcji i jakości życia poprzez łączenie jak najmniejszej ilości leków.

Przeprowadzono 21 kontrolowanych badań z udziałem leków przeciwdepresyjnych, z których większość dotyczyła trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​w porównaniu z placebo wielkość efektu dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych była znacznie większa od zera dla wszystkich pomiarów (14). W dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo oceniano fluoksetynę z grupy SSRI (20 mg dziennie przez 6 tygodni) (15,16), a w dwóch oceniano citalopram z grupy SSRI (20-40 mg dziennie przez 8 tygodni) (17, 18) w leczeniu firmy FMS. Badania te miały niejednoznaczne wyniki; ale badania były ograniczone przez wysoki wskaźnik rezygnacji w grupie placebo, krótki czas trwania badania i małe rozmiary próby.

W nowszym badaniu Wetherhold i wsp. przebadali 82 kobiety z fibromialgią, losowo przydzielone do grupy otrzymującej paroksetynę (20 mg/dobę), nabumeton (2000 mg/dobę) lub kombinację paroksetyny (20 mg/dobę) i nabumetonu (2000). mg/dzień). Pacjentka otrzymywała każdy schemat leczenia przez okres 8 tygodni. Badanie wykazało, że schemat łączony był lepszy od samego nabumetonu, ale nie od samej paroksetyny, w poprawie objawów przedmiotowych i podmiotowych fibromialgii – co sugeruje, że paroksetyna była odpowiedzialna za poprawę w schemacie złożonym (19).

Zatem nieuzależniający środek doustny o podwójnym działaniu (blokada wychwytu zwrotnego NE i 5-HT) i stosunkowo łagodnym profilu skutków ubocznych, taki jak paroksetyna (Paxil), może potencjalnie stać się znaczącym dodatkiem do leczenia FMS. Ponadto profil skutków ubocznych paroksetyny jest korzystny dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i dlatego prawdopodobnie byłby preferowaną opcją leczenia, gdyby był skuteczny. Niedawny preparat paroksetyny o przedłużonym uwalnianiu (Paxil CR) jest ostrożnie wchłaniany w jelicie, a nie w żołądku i według doniesień ma korzystniejszy profil skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego i może być szczególnie odpowiedni do badań. Środek można stosować sam lub jako dodatek w celu zmniejszenia zapotrzebowania pacjenta na inne leki przeciwbólowe.

W niniejszym badaniu zaproponowano badanie Paxil CR, selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny, w leczeniu FMS, ze szczególnym uwzględnieniem jego wpływu na pełną konstelację objawów związanych z tym zaburzeniem i poprawę jakości życia w tej populacji pacjentów.

Z naszego doświadczenia wynika, że ​​lekarze wielu specjalności (medycyna rodzinna/neurologia/fizjologia/reumatologia/leczenie bólu/psychiatria) coraz częściej omawiają anegdotyczne doniesienia o skuteczności SSRI w leczeniu objawów FMS. Ten protokół badania ma na celu ocenę skuteczności tej praktyki. Naszą hipotezą jest wykazanie, że paroksetyna będzie skutecznym dodatkiem do leczenia, jak zdefiniowano poniżej.

Projekt badania:

Randomizowane, podwójnie ślepe, równoległe grupy, elastyczne dawki, kontrolowane placebo 12-tygodniowe badanie.

Numer podmiotu: sto dwadzieścia pięć.

Harmonogram studiów: (patrz załączony harmonogram ocen)

Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kwalifikowalności na podstawie potwierdzonej diagnozy FMS (na podstawie raportu reumatologa lub specjalisty prowadzącego leczenie). Tylko osoby spełniające kryteria kwalifikowalności (kryteria włączenia/wyłączenia) będą mogły wyrazić świadomą zgodę na udział w badaniu. Oceny psychologiczne zostaną przeprowadzone przy użyciu standardowych kwestionariuszy na etapie badania przesiewowego, w punkcie wyjściowym iw określonych punktach czasowych badania, jak opisano w harmonogramie ocen. Po pobraniu krwi do rutynowych laboratoriów w celu wykluczenia innych potencjalnie uleczalnych schorzeń i wykonaniu testu ciążowego (dla kobiet), badaniu moczu na obecność nielegalnych narkotyków i EKG, uczestnicy wezmą udział w tygodniowym okresie wstępnym dotyczącym placebo; te, które wykazują mniej niż 25% redukcję FIQ, wejdą w fazę randomizacji. Rutynowe laboratoria będą obejmować CBC z różnicowaniem, SMA-7, testy czynnościowe wątroby, panel tarczycowy, przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (czynnik Rh), przeciwciała przeciwko polimerazie (APA), białko C-reaktywne i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Pacjenci zostaną poinstruowani, aby połykać tabletki w całości i nie kruszyć ich ani nie żuć poprzez etykiety na butelkach z lekami. Kwalifikujący się uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej paroksetynę lub placebo (po 60 pacjentów w każdym ramieniu). Osoby w grupie aktywnego leczenia otrzymają dawki Paxil CR w następujący sposób: tydzień 1: 12,5 mg na dzień, tydzień 2: 25 mg na dzień, tydzień 3: 37,5 mg na dzień, tydzień 4: 50 mg na dzień i tydzień 5: 62,5 mg dziennie. Pacjenci, którzy nie tolerują większych dawek, będą otrzymywać minimalną tolerowaną dawkę. Ramię placebo będzie traktowane identycznie, z wyjątkiem zawartości kapsułek. Całkowity czas aktywnego leczenia wyniesie 12 tygodni. Pacjenci będą przyjmowani co tydzień przez pierwsze 4 tygodnie, a następnie co dwa tygodnie. Po wizycie końcowej dawka badanego leku będzie stopniowo zmniejszana przez 2 tygodnie.

Procedury odślepiania w nagłych przypadkach:

Lista numerów randomizacji pacjentów i odpowiednich metod leczenia będzie dostępna w lokalnej aptece. W nagłych przypadkach można wezwać lokalną aptekę (24 godziny na dobę), aby ujawnić przydział pacjentów do badań. Gdy ślepota zostanie usunięta, pacjent zostanie natychmiast przerwany w badaniu, ale zostanie poddany ocenie i leczeniu w sposób uzasadniony jego stanem klinicznym.