Paroxetina-CR (Paxil-CR) en el tratamiento de pacientes con síndrome de fibromialgia

Introducción

A pesar del escepticismo de algunos médicos sobre la existencia misma de una afección llamada síndrome de fibromialgia (FMS), la mayoría está de acuerdo en que esta es una afección común que se observa en las clínicas del dolor. El síndrome se caracteriza por dolor generalizado (1), fatiga persistente (2), sueño no reparador (3) y rigidez matutina generalizada (4). Otros síndromes también se observan con frecuencia e incluyen dolores de cabeza, ATM, síndrome del intestino irritable, depresión, ansiedad, parestesias y pérdida de memoria. La FMS puede ser primaria o secundaria a otros estados de enfermedad. Condiciones como el hipotiroidismo pueden imitar FMS. La prevalencia de la depresión es de alrededor del 30-35% (1). La FMS afecta a más mujeres que hombres (20:1) y la prevalencia aumenta con la edad, de modo que aproximadamente el 7 % de las mujeres mayores de 70 años se ven afectadas en comparación con la tasa de prevalencia de aproximadamente el 2 % en la población general.

El diagnóstico se basa en las quejas de dolor de los pacientes y un examen clínico de múltiples puntos sensibles (11/18) según lo definido por los criterios ACR para FMS (8) o (11 o menos) según la declaración de Copenhague. No existe una prueba de laboratorio específica para FMS.

Se desconocen las causas, pero muchos investigadores creen que la FMS abarca un espectro de enfermedades con una vía patogénica común. Se han informado vínculos entre FMS y el sueño profundo no reparador (2). Otros cambios que se observan con frecuencia en pacientes con FMS incluyen interleucina-2 elevada (3), niveles bajos de serotonina sérica y su precursor triptófano (4) y niveles elevados de sustancia -P (5). Ha habido un interés creciente en el efecto de la serotonina sobre el dolor en los últimos años. Se ha demostrado que los niveles de serotonina sérica son significativamente más bajos en pacientes con fibromialgia que en aquellos sin fibromialgia (6). Hay evidencia disponible que sugiere que la administración del precursor de la serotonina triptófano mejora los síntomas de dolor en una variedad de cohortes de pacientes. (7)

El tratamiento es generalmente multidisciplinario con énfasis en la participación activa del paciente, terapia conductual cognitiva, modalidades físicas y medicamentos. (9). Una revisión de la literatura revela que no existe un consenso para el tratamiento farmacológico de la FMS. Se aboga por una polifarmacia racional con medicamentos utilizados para mejorar el dolor, el sueño, la fatiga y otros síntomas asociados. (10) Los agentes orales utilizados para el alivio sintomático incluyen paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y esteroides. Cada uno está asociado con secuelas médicas potencialmente graves con el uso crónico, y los resultados han sido decepcionantes. La ciclobenzaprina (flexeril) ha demostrado eficacia para el FMS, aunque los efectos secundarios comunes, como sequedad de boca y somnolencia, pueden limitar su uso. (11) Las benzodiazepinas y los opiáceos, que también se utilizan para FMS, son potencialmente adictivos. Modafinil (Provigil) se ha utilizado para tratar la fatiga asociada con FMS (12). Los informes de casos han indicado la utilidad de los antipsicóticos atípicos como la olanzapina para el tratamiento de los síntomas de FMS (13). No se ha encontrado ningún medicamento que controle todos los síntomas de FMS y el objetivo de la terapia es mejorar el dolor, la función y la calidad de vida combinando la menor cantidad de medicamentos.

Ha habido 21 ensayos controlados con antidepresivos, la mayoría con antidepresivos tricíclicos. Un metanálisis reciente reveló que, en comparación con el placebo, los tamaños del efecto de los antidepresivos tricíclicos fueron sustancialmente mayores que cero para todas las mediciones (14). Dos ensayos aleatorios controlados con placebo han examinado la fluoxetina ISRS (20 mg por día durante 6 semanas) (15,16) y dos han examinado el citalopram ISRS (20-40 mg por día durante 8 semanas) (17, 18) en el tratamiento de FMS. Estos estudios tuvieron resultados equívocos; pero los ensayos estuvieron limitados por una alta tasa de abandonos en el grupo de placebo, una breve duración del ensayo y tamaños de muestra pequeños.

En un estudio más reciente, Wetherhold et al, examinaron a 82 mujeres con fibromialgia, aleatorizadas para recibir paroxetina (20 mg/día), nabumetona (2000 mg/día) o una combinación de paroxetina (20 mg/día) y nabumetona (2000). mg/día). El paciente recibió cada régimen de tratamiento durante un período de 8 semanas. El estudio demostró que el régimen combinado fue superior a la nabumetona sola, pero no a la paroxetina sola, en la mejora de los signos y síntomas de la fibromialgia, lo que sugiere que la paroxetina fue responsable de la mejora en el régimen combinado (19).

Por lo tanto, un agente oral no adictivo, con acción dual (bloqueo de la recaptación de NE y 5 HT) y un perfil de efectos secundarios relativamente benigno como la paroxetina (Paxil), tiene el potencial de ser una adición significativa al tratamiento de FMS. Además, el perfil de efectos secundarios de la paroxetina es favorable a los antidepresivos tricíclicos y, por lo tanto, probablemente sería una opción de tratamiento preferible si fuera eficaz. Una preparación reciente de liberación prolongada de paroxetina (Paxil CR) se absorbe prudencialmente en el intestino en lugar del estómago y se informa que tiene un perfil de efectos secundarios gastrointestinales más favorable y puede ser particularmente adecuado para el estudio. El agente podría usarse solo o junto con él para disminuir la necesidad del paciente de otros medicamentos analgésicos.

Este estudio propone estudiar Paxil CR, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, para tratar el FMS con especial énfasis en su efecto sobre la constelación completa de síntomas asociados con este trastorno y la mejora de la calidad de vida en esta población de pacientes.

En nuestra experiencia, los médicos de múltiples especialidades (medicina familiar/neurología/fisiatría/reumatología/medicina del dolor/psiquiatría) están discutiendo cada vez más informes anecdóticos sobre la eficacia de los ISRS en el tratamiento de los síntomas de FMS. Este protocolo de estudio pretende evaluar la eficacia de esta práctica. Nuestra hipótesis es que la paroxetina demostrará ser una adición efectiva al tratamiento como se define a continuación.

Diseño del estudio:

Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, de dosis flexible, controlado con placebo de 12 semanas.

Asunto número: Ciento veinticinco.

Cronograma de estudios: (ver cronograma de evaluaciones adjunto)

Los pacientes serán evaluados para determinar su elegibilidad en función de un diagnóstico confirmado de FMS (por informe del reumatólogo o especialista tratante). Solo aquellos que cumplan con los criterios de elegibilidad (criterios de inclusión/exclusión) podrán dar su consentimiento informado para participar en el estudio. Las evaluaciones psicológicas se realizarán utilizando cuestionarios estandarizados en la selección, al inicio y en puntos de tiempo definidos en el estudio, como se describe en el cronograma de evaluaciones. Después de una extracción de sangre para análisis de laboratorio de rutina para excluir otras posibles afecciones tratables y una prueba de embarazo (para mujeres), análisis de orina para detectar drogas ilícitas y electrocardiograma, los participantes entrarán en un período de introducción de placebo de una semana; aquellos que muestren una reducción inferior al 25% en el FIQ entrarán en la fase de aleatorización. Los laboratorios de rutina incluirán el CBC con diferencial, SMA-7, pruebas de función hepática, panel de tiroides, anticuerpo antinuclear (ANA), factor reumatoide (factor Rh), anticuerpo antipolimerasa (APA), proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular. (VSG). Se indicará a los pacientes que traguen los comprimidos enteros y que no los trituren ni los mastiquen a través de las etiquetas de los frascos del medicamento. Los participantes del estudio elegibles serán asignados aleatoriamente a paroxetina o placebo (60 pacientes en cada brazo). Aquellos en el grupo de tratamiento activo recibirán dosis de Paxil CR de la siguiente manera: semana 1: 12,5 mg por día, semana 2: 25 mg por día, semana 3: 37,5 mg por día, semana 4: 50 mg por día y semana 5: 62,5 mg por día. Los pacientes que no toleren dosis más altas se mantendrán con la dosis mínima tolerada. El grupo de placebo se tratará de forma idéntica excepto por el contenido de las cápsulas. La duración total del tratamiento activo será de 12 semanas. Los pacientes serán vistos semanalmente durante las primeras 4 semanas y cada dos semanas a partir de entonces. Después de la visita final, el medicamento del estudio se reducirá gradualmente durante 2 semanas.

Procedimientos de desenmascaramiento en caso de emergencia:

Una lista de números de aleatorización de pacientes y tratamientos correspondientes estará disponible en la farmacia local. En caso de emergencia, se puede llamar a la farmacia local (24 horas) para revelar la asignación de estudio de los pacientes. Una vez que se rompa el ciego, el paciente será descontinuado inmediatamente del estudio, pero será evaluado y tratado según lo justifique su condición clínica.