Aufbau von Beweisen für eine effektive Palliativ-/End-of-Life-Versorgung für krebskranke Teenager (FACE-TC)

Die Prüfärzte schlagen eine prospektive, längsschnittliche, zweiarmige RCT vor, um die Wirksamkeit von FACE-TC auf die wichtigsten messbaren Ergebnisse 18 Monate nach der Intervention zu testen. Dyaden bestehend aus krebskranken Jugendlichen und ihren Familien (N = 130 Dyaden; 260 Probanden) werden aufgenommen und randomisiert entweder der FACE-TC-Interventions- oder der Treatment-as-usual (TAU)-Kontrollgruppe in einem Verhältnis von 2:1 [N = 87 FACE-TC-Dyaden und N=43 TAU-Kontroll-Dyaden]. Die Ermittler schätzen 30 % Fluktuation bis zur Beurteilung nach 18 Monaten nach der Intervention (20 % bis 25 % aufgrund von Tod/Komplikationen und 10 % aufgrund von Studienabbruch). Von der ursprünglichen Stichprobe von 130 randomisierten Dyaden (N = 260 Probanden) schätzen die Forscher, dass die Forscher 18 Monate nach der Intervention für 91 Dyaden (N = 182 Probanden) vollständige Längsschnittdaten haben werden. Die Teilnehmer werden aus den pädiatrischen Onkologieprogrammen des Akron Children's Hospital, des St. Jude Children's Research Hospital und des Masonic Children's Hospital der University of Minnesota rekrutiert. Die Teilnehmer werden einer schriftlichen Einverständniserklärung/Zustimmung unterzogen. Berechtigte Teilnehmer werden eingeschrieben und absolvieren die Basisbewertung, gefolgt von der Randomisierung. Die Randomisierung erfolgt auf der Ebene der Dyade. Die Zuordnung wird vor dem RA-Assessor verborgen, um Voreingenommenheit zu vermeiden. Die Block-Randomisierung nach Studienstandort kontrolliert Standortunterschiede. Interventions- und Kontrollbedingungen: Das lehrplanbasierte FACE-TC besteht aus: der Session 1 ACP-Umfrage; Sitzung 2 Auswahlgespräch respektieren; und die Patientenverfügung Sitzung 3 „Fünf Wünsche“. Um die Belastung für erkrankte Jugendliche möglichst gering zu halten, haben die Untersucher eine „Behandlung wie üblich“-Vergleichsbedingung gewählt. Diese Gruppe erhält nur eine Broschüre/Informationen zur Vorausplanung der Pflege. Die Bewertungen erfolgen zu Studienbeginn sowie 3, 6, 12 und 18 Monate nach der Intervention. An jedem Standort werden die Bewertungen und Interventionen von einem Forschungsteam durchgeführt, das sich aus dem Co-Ermittler des Standorts und zwei Forschungsassistenten (RA) (RA-Assessor & RA-Interventionist) zusammensetzt. Besuchsprotokoll: Screening-Besuch: Der RA-Assessor präsentiert die krebskranken Jugendlichen und deren Angehörigen ein Informationsblatt mit einer Beschreibung der Studie vorlegen und eine erste Beurteilung durchführen, ob sie für eine Aufnahme in Frage kommen. Nach Einwilligung/Zustimmung erfolgt ein weiteres Screening auf Einschluss-/Ausschlusskriterien. Baseline-Besuch: Bei der Registrierung und vor der Randomisierung werden Baseline-Messungen durchgeführt. Die Eingabe von Ausgangsdaten durch den RA-Assessor löst eine computergestützte Randomisierung von Patienten-/Familiendyaden entweder für die FACE-TC-Intervention oder die TAU-Kontrolle unter Verwendung eines zufällig permutierten Blockdesigns und eines Verhältnisses von 2: 1 nach Studienstandort aus. Der klinische Koordinator des Children's National benachrichtigt dann den RA-Interventionisten, der den nächsten Studienbesuch plant. Der Jugendliche und seine Familie lernen ihre Aufgabe, wenn der RA-Interventionist anruft, um Studiensitzungen zu vereinbaren. Die Teilnahme wird aufgezeichnet, um die Auswirkungen einer vollständigen vs. teilweisen Teilnahme an FACE-TC zu bewerten. Nachsorgeuntersuchungen: Der RA-Assessor wird 3, 6, 12 und 18 Monate nach der Intervention Nachuntersuchungen von dem Jugendlichen und seiner Familie erhalten.

Standort-Co-Is beaufsichtigen die Standortaktivitäten und bieten wöchentliche persönliche Überwachung der RAs. Sie sind verantwortlich für die Rekrutierung, Bindung, Sicherheit, Einhaltung des Protokolls sowie die Überwachung und Unterstützung von RAs. Die RAs werden bei der Rekrutierung, dem Screening, der Einschreibung und der Sammlung von Baseline-Screening-Maßnahmen sowie bei der täglichen Arbeit behilflich sein. RAs sind gegenüber zufälliger Zuweisung blind. RA-Interventionisten werden geschult, um das Protokoll umzusetzen. Nur der RA-Assessor ist berechtigt, Post-Randomisierungs-Assessments durchzuführen. Children's National wird als Datenkoordinierungszentrum fungieren und für das Design und die Pflege der Datenbank sowie die statistischen Analysen verantwortlich sein. Die Standorte werden von einem Safety Monitoring Committee (SMC) überwacht. Ein zweitägiges Ermittlertreffen wird in Washington, District of Columbia (DC) abgehalten und alle Co-Is, RA-Assessoren und Berater des Standorts umfassen. Das Protokoll, seine wissenschaftliche Begründung, die zugrunde liegenden ethischen Fragen, die Umsetzung, einschließlich Rekrutierung und Bindung, werden mit dem gesamten Team überprüft. Im 9. Monat des Jahres 1 findet ein 3-tägiges Schulungstreffen der RA-Interventionisten und RA-Assessoren zur Intervention statt, an dem auch Standort-Co-Is teilnehmen werden. RA-Assessoren nehmen nur an einem Tag an diesem Training teil, um die Blindheit aufrechtzuerhalten. Site-Initiierung. Um mit dem Screening/der Registrierung zu beginnen, muss (1) das Protokoll vom Institutional Review Board (IRB) jedes Standorts genehmigt werden und alle Mitarbeiter müssen in der Human Subjects Research-Schulung zertifiziert sein, (2) Mitarbeiter werden für RA-Rollen rekrutiert und geschult und (3) Jeder RA-Interventionist muss die Zertifizierung als Next Steps-ACP Facilitator absolvieren. Dr. Lyon und der Forschungskoordinator werden überprüfen, ob der Standort über alle Komponenten für die Logistik des Screenings, der Registrierung, der Planung, der Durchführung von Bewertungen, der Verwaltung von Interventionen und der Erfassung der Daten verfügt. Um eine kontinuierliche Qualität der Intervention und ihrer Evaluation zu gewährleisten, wird ein Monitoring durchgeführt. Dr. Lyon und Frau Briggs werden die ersten 5 DVD-/Audioaufzeichnungen der Interventionssitzungen von jedem Ort überprüfen, um die Übereinstimmung mit dem Protokoll sicherzustellen. Danach werden sie nach dem Zufallsprinzip 1 DVD pro Woche auf wechselnden Seiten überprüfen. Dr. Lyon und Frau Briggs verwenden eine Kompetenz-Checkliste. Dr. Lyon und der Forschungskoordinator werden die laufende IRB-Zulassungsdokumentation des Standorts überwachen und die Standorte bei jährlichen fortlaufenden Überprüfungen unterstützen. Der Forschungskoordinator bewahrt Kopien aller Zulassungsformulare auf, einschließlich der Vorlagen mit Zustimmungsstempel von jedem Standort und der Genehmigungsbescheinigungen der Mitarbeiter für Forschungsschulungen am Menschen. Dr. Lyon und der Forschungskoordinator werden zweimal jährlich Überwachungsbesuche vor Ort durchführen, während die Intervention durchgeführt wird, um die Standardisierung der Verfahren sicherzustellen und alle festgestellten Probleme zu lösen. Sie überprüfen und bestätigen, dass alle Zustimmungen an den Standorten ordnungsgemäß erfolgt sind und dass die Standorte alle Teilnehmer- und Regulierungsdaten pflegen. Die REDCap-Datenbank aus dem FACE-TC-Pilotprojekt wird für diese Studie aktualisiert und erweitert, und die Systeme für die Dateneingabe werden überarbeitet, um die Implementierung an mehreren Standorten zu berücksichtigen. Ein Datenwörterbuch wird erstellt. Ein externes Safety Monitoring Committee (SMC) wird von Dr. Lyon zusammengestellt, der für die Überprüfung der Sicherheitsinformationen, des Studienfortschritts und anderer relevanter Daten verantwortlich ist. Der SMC tritt mindestens einmal im Jahr zusammen. Vor dem parametrischen Testen werden Skalenreliabilitäten für Multi-Item-Maßnahmen (z. B. Schmerz/Müdigkeit, Kind und Eltern psychologische, spirituelle/religiöse Maßnahmen) mit Cronbachs Alpha bewertet und ihre zusammengesetzten Werte werden für Datenanalysen verwendet. Analyseplan für AIM 1. Bewertung der Wirksamkeit von FACE-TC auf die Übereinstimmung von Jugendlichen und Familien bei den Behandlungspräferenzen. Die Kongruenz bei der Entscheidungsfindung für die medizinische Behandlung wird auf der Grundlage der Übereinstimmung (d. h. sowohl der Patient als auch seine Familie wählen dieselbe Option) in der Erklärung zu den Behandlungspräferenzen in vier verschiedenen krebsbezogenen Situationen getestet. Kappa-Koeffizienten werden angewendet, um die zufallsbereinigte Übereinstimmung zwischen Patienten- und Familienreaktionen zu bewerten. Die Veränderung des Kappa-Koeffizienten (Verbesserung der Kongruenz) von der Grundlinie bis zu jedem Follow-up-Zeitpunkt während des Studienzeitraums wird mit der Bootstrapping-Technik getestet. Das latente Wachstumsmodell (LGM) mit kategorischem Ergebnis wird verwendet, um die Hypothesen H1a zu testen, d.h. FACE-TC-Teilnehmer werden im Laufe der Zeit eine höhere Kongruenzrate haben. Im LGM werden die Ermittler Zeitwerte, außer denen für Identifizierungszwecke, als freie Parameter festlegen, um die Form der Wachstumsbahn anhand von Daten bestimmen zu lassen. Als solches hätte die Kongruenzentwicklungstrajektorie eine empirisch basierte nichtlineare Form, anstatt eine lineare oder nichtlineare Polynomfunktion anzunehmen. Die Forscher werden das Wachstumsmischungsmodell (GMM) anwenden, um die Heterogenität von Kongruenzentwicklungsverläufen zu testen und mögliche Kongruenzmuster in Entwicklungsverläufen in der vollständigen Stichprobe zu identifizieren. Die aus dem GMM geschätzte latente Klassenvariable erfasst das Muster der Kongruenzentwicklungsbahnen. Zeitinvariante Kovariaten werden verwendet, um die Mitgliedschaften der latenten Trajektoriengruppen vorherzusagen; und zeitvariable Kovariaten werden einbezogen, um den Kongruenzgrad zu verschiedenen Zeitpunkten vorherzusagen. Um die Hypothesen H1b zu testen, regressieren die Forscher den latenten Wachstumssteigungsfaktor und die latente Klassenvariable auf die FACE-TC-Intervention und kontrollieren die Kovariaten im GMM, um zu bewerten, 1) wie FACE-TC die Zugehörigkeit zu den latenten Klassen der Kongruenzentwicklung beeinflussen würde ; und 2) wie die Wirkung von FACE-TC auf die Kongruenzänderung im Laufe der Zeit über die latenten Trajektorienklassen hinweg variiert. Analyseplan für AIM 2. Bewertung der Wirksamkeit von FACE-TC auf die AYA-Lebensqualität und die QOL der Familie. Die für die Bewertung von Ziel 1 vorgeschlagenen LGM- und GMM-Modelle können leicht angewendet werden, um Ziel 2 zu bewerten und Hypothesen H2 zu testen, bei denen die Ergebnismaße kontinuierliche Variablen sind. Bei der Untersuchung der Auswirkungen von FACE-TC auf die QOL für AYAs mit Krebs und ihre Familien werden soziodemografische Daten als zeitinvariante Kovariaten kontrolliert, während zeitvariable Kovariaten in das Modell aufgenommen werden, um Messungen der QOL zu verschiedenen Zeitpunkten vorherzusagen . Darüber hinaus wird die am Ende des Studienzeitraums gemessene Bewertung/Depression der pflegenden Angehörigen als distales Ergebnis in die GMM-Modelle aufgenommen, und es wird bewertet, wie dieses distale Ergebnis mit den Mustern der Entwicklungsverläufe von AYA QOL zusammenhängt. Da dasselbe Modell zur Bewertung mehrerer Ergebnisse verwendet wird, wird eine Bonferroni-Korrektur angewendet, um eine strenge Kontrolle über falsche Entdeckungen auszuüben. Da in Längsschnittstudien Attrition unvermeidlich ist, wird für die Modellschätzung ein robuster Modellschätzer (z. B. MLR) verwendet, der die maximale Wahrscheinlichkeit der vollständigen Informationen verwendet. Wichtig ist, dass bei MLR angenommen werden kann, dass zufällig (MAR) fehlt, anstatt vollständig zufällig zu fehlen. MAR ist eine plausible Annahme, die es ermöglicht, dass das Fehlen von beobachteten Maßnahmen wie der Interventionszuweisung abhängig ist. Analytischer Plan für AIM 3. Bewertung der Wirksamkeit von FACE-TC bei frühzeitiger Erfüllung der pACP-Pflegeziele und Patientenverfügungen. Zunächst werden die Ermittler den Z-Test mit zwei Anteilen verwenden, um die Unterschiede in den Anteilen der Erfüllung der pACP-Pflegeziele und Patientenverfügungen zwischen FACE-TC- und Kontrollgruppen zu testen. Dann werden logistische Regressionen verwendet, um die Hypothese H3 zu testen, wobei die Soziodemographie kontrolliert wird. Die Interaktion zwischen Intervention und ethnischer Zugehörigkeit wird in die Modelle einbezogen, um die ethnische Disparität im Hinblick auf die Wirksamkeit der Intervention zu testen. Die Forscher werden auch untersuchen, ob FACE-TC die Übereinstimmung zwischen den Behandlungszielen der Patienten und der am EOL erhaltenen medizinischen Versorgung unter den möglicherweise sterbenden Jugendlichen verbessert. Deskriptive Statistiken werden verwendet, um die Häufigkeiten der Studienvariablen zu schätzen. Chi-Quadrat-Statistiken mit Fisher-Exact-Tests werden verwendet, um den Unterschied in der Übereinstimmung zwischen FACE-TC und Kontrollen zu bewerten; und es wird eine exakte logistische Regression angewendet, um die Wirkung von FACE-TC auf eine solche Übereinstimmung zu untersuchen, wobei für Kovariaten kontrolliert wird. Für kontinuierliche Endpunkte mit einer bescheidenen Beobachtungsautokorrelation (p = 0,20) und einer bescheidenen Effektgröße (Delta = 0,35), die geschätzte Stichprobengröße, um eine Trennschärfe von 0,80 auf einem Niveau von =0,05 zu erreichen und eine moderate Effektgröße (Delta=0,35) zu erkennen beträgt etwa N=76 Personen zu jedem der 5 Beobachtungszeitpunkte. Bei binären Ergebnissen kann eine Stichprobengröße von N = 70 eine Trennschärfe von 0,80 erreichen, um einen moderaten Antwortwahrscheinlichkeitsunterschied von d = 0,17 bei einem gegebenen p = 0,20 zu erkennen. Unsere vorgeschlagene Stichprobe von N = 130 Dyaden wird eine ausreichend große statistische Aussagekraft für unsere vorgeschlagenen Längsschnittanalysen zu Patientendaten bzw. Elterndaten gewährleisten. Für das zur Bewertung von Ziel 3 vorgeschlagene querschnittliche logistische Regressionsmodell würde eine Stichprobengröße von N = 100 eine Trennschärfe von 0,83 auf einem Alpha = 0,05-Niveau erreichen, um ein Odds Ratio von 4 zu erkennen.