Construyendo evidencia para cuidados paliativos/finales de la vida efectivos para adolescentes con cáncer (FACE-TC)

Los investigadores proponen un ECA prospectivo, longitudinal, de 2 brazos para probar la eficacia de FACE-TC en resultados medibles clave hasta 18 meses después de la intervención. Las díadas compuestas por adolescentes con cáncer y sus familias (N=130 díadas; 260 sujetos) se inscribirán y asignarán al azar a la intervención FACE-TC o al grupo de control de tratamiento habitual (TAU) en una proporción de 2:1 [N=87 díadas FACE-TC y N=43 díadas Control TAU]. Los investigadores estiman una deserción del 30 % en la evaluación de 18 meses después de la intervención (20 %-25 % debido a muerte/complicaciones y 10 % debido a abandonos). De la muestra original de 130 díadas aleatorias (N=260 sujetos), los investigadores estiman que tendrán datos longitudinales completos 18 meses después de la intervención para 91 díadas (N=182 sujetos). Los participantes serán reclutados de los programas de oncología pediátrica del Akron Children's Hospital, St. Jude Children's Research Hospital y University of Minnesota Masonic Children's Hospital. Los participantes se someterán a un consentimiento/asentimiento informado por escrito. Los participantes elegibles se inscribirán y completarán la evaluación inicial seguida de la aleatorización. La aleatorización será al nivel de la díada. La asignación se ocultará al RA-Assessor para evitar sesgos. La aleatorización de bloques por sitio de estudio controlará las diferencias de sitio. Condiciones de Intervención y Control: El FACE-TC basado en el currículo consiste en: La Encuesta ACP de la Sesión 1; Sesión 2 Entrevista sobre el respeto a las elecciones; y la directiva anticipada Five Wishes de la Sesión 3. Para minimizar la carga para los adolescentes enfermos, los investigadores han elegido una condición de comparación Tratamiento como habitual. A este grupo se le proporcionará únicamente un folleto/información de planificación de atención anticipada. Las evaluaciones se realizan al inicio y 3, 6, 12 y 18 meses después de la intervención. En cada sitio, las evaluaciones y la intervención serán administradas por un equipo de investigación compuesto por el Co-Investigador del sitio y dos Asistentes de Investigación (RA) (RA-Evaluador y RA-Intervencionista). Protocolo de visita: Visita de selección: El RA-Assessor presenta el adolescente con cáncer y familia con una Hoja de información que describe el estudio y realizar una evaluación inicial sobre si son elegibles para la inscripción. Después del consentimiento/asentimiento, se realiza una evaluación adicional de los criterios de inclusión/exclusión. Visita de referencia: en el momento de la inscripción y antes de la aleatorización, se obtendrán las medidas de referencia. La entrada de datos de referencia por parte del RA-Assessor activará la aleatorización computarizada de díadas de pacientes/familia a la intervención FACE-TC o al control TAU mediante un diseño de bloques permutados al azar y una proporción de 2:1 por sitio de estudio. El coordinador clínico de Children's National luego notificará al intervencionista de AR, quien programará la próxima visita del estudio. El adolescente y la familia aprenderán su tarea cuando el RA-Intervencionista llame para programar sesiones de estudio. Se registrará la asistencia para evaluar los efectos de la participación total frente a la participación parcial en FACE-TC. Visitas de Seguimiento: RA-Assessor obtendrá medidas de seguimiento del adolescente y la familia a los 3, 6, 12 y 18 meses después de la intervención.

Los Co-I del sitio supervisarán las actividades del sitio y proporcionarán una supervisión presencial semanal de los RA. Son responsables del reclutamiento, la retención, la seguridad, la fidelidad al protocolo y la supervisión y apoyo de los RA. Los RA ayudarán con el reclutamiento, la selección, la inscripción y la recopilación de medidas de selección de referencia, así como con el funcionamiento diario. Los RA estarán ciegos a la asignación aleatoria. RA-Intervencionistas serán capacitados para implementar el protocolo. Solo el asesor RA podrá administrar evaluaciones posteriores a la aleatorización. Children's National servirá como centro de coordinación de datos y será responsable del diseño y mantenimiento de la base de datos y los análisis estadísticos. Los sitios serán supervisados ​​por un Comité de Monitoreo de Seguridad (SMC). Se llevará a cabo una reunión de investigadores de 2 días en Washington, Distrito de Columbia (DC) e incluirá a todos los Co-I, RA-Assessors y consultores del sitio. El protocolo, su justificación científica, las cuestiones éticas subyacentes, la implementación, incluido el reclutamiento y la retención, se revisarán con todo el equipo. En el mes 9 del Año 1 habrá una reunión de capacitación de 3 días de los RA-Intervencionistas y RA-Evaluadores sobre la intervención, a la que también asistirán los Co-I del sitio. Los RA-Evaluadores asistirán solo un día de esta capacitación para mantener la ceguera. Iniciación del sitio. Para comenzar la selección/inscripción (1) el protocolo debe ser aprobado en la Junta de Revisión Institucional (IRB) de cada sitio y todo el personal debe estar certificado en capacitación en Investigación con Sujetos Humanos, (2) el personal debe ser reclutado y capacitado para funciones de RA, y (3) cada RA-Intervencionista debe completar la certificación como Facilitador de Próximos Pasos-ACP. El Dr. Lyon y el Coordinador de Investigación verificarán que el sitio tenga todos los componentes para la logística de detección, inscripción, programación, realización de evaluaciones, administración de intervenciones y recopilación de datos. Para asegurar la calidad continua de la intervención y su evaluación, el seguimiento será continuo. El Dr. Lyon y la Sra. Briggs revisarán las primeras 5 grabaciones de DVD/audio de las sesiones de intervención de cada sitio para garantizar la fidelidad con el protocolo. A partir de entonces, revisarán aleatoriamente 1 DVD por semana, sitios rotativos. El Dr. Lyon y la Sra. Briggs utilizarán una lista de verificación de competencias. El Dr. Lyon y el Coordinador de Investigación supervisarán la documentación de aprobación del IRB del sitio en curso y ayudarán a los sitios en las revisiones continuas anuales. El coordinador de investigación conservará copias de todos los formularios reglamentarios, incluidas las plantillas con el sello de consentimiento de cada sitio y los certificados de aprobación de capacitación en investigación con sujetos humanos de los miembros del personal. El Dr. Lyon y el Coordinador de Investigación realizarán visitas de monitoreo del sitio dos veces al año mientras se implementa la intervención para asegurar la estandarización de los procedimientos y resolver cualquier problema que se identifique. Revisarán y confirmarán que todos los consentimientos se hayan dado correctamente en los sitios y que los sitios mantengan todos los datos reglamentarios y de los participantes. La base de datos REDCap del programa piloto FACE-TC se actualizará y ampliará para este estudio, y los sistemas de ingreso de datos se revisarán para abordar la implementación en múltiples sitios. Se creará un diccionario de datos. El Dr. Lyon reunirá un Comité de Monitoreo de Seguridad (SMC) externo con la responsabilidad de revisar la información de seguridad, el progreso del estudio y otros datos relevantes. El SMC se reunirá como mínimo una vez al año. Antes de las pruebas paramétricas, se evaluarán las confiabilidades de escala para medidas de elementos múltiples (p. ej., dolor/fatiga, medidas psicológicas, espirituales/religiosas de niños y padres) mediante el alfa de Cronbach y sus puntajes compuestos se usarán para el análisis de datos. Plan Analítico para AIM 1. Evaluar la eficacia de FACE-TC en la congruencia adolescente-familia en las preferencias de tratamiento. La congruencia en la toma de decisiones para el tratamiento médico se evaluará en función del acuerdo (es decir, tanto el paciente como su familia eligen la misma opción) en la Declaración de preferencias de tratamiento en cuatro situaciones diferentes relacionadas con el cáncer. Se aplicarán los coeficientes Kappa para evaluar la concordancia ajustada al azar entre las respuestas del paciente y la familia. El cambio en el coeficiente Kappa (mejora de la congruencia) desde el inicio hasta cada punto de tiempo de seguimiento durante el período de estudio se probará mediante la técnica de arranque. El modelo de crecimiento latente (LGM) con resultado categórico se utilizará para probar las hipótesis H1a, es decir, los participantes de FACE-TC tendrán una mayor tasa de congruencia con el tiempo. En el LGM, los investigadores establecerán puntajes de tiempo, excepto aquellos con fines de identificación, como parámetros libres para permitir que la forma de la trayectoria de crecimiento sea determinada por los datos. Como tal, la trayectoria de desarrollo de la congruencia tendría una forma no lineal basada empíricamente, en lugar de asumir una función polinomial lineal o no lineal. Los investigadores aplicarán el modelo de mezcla de crecimiento (GMM) para probar la heterogeneidad de las trayectorias de desarrollo de congruencia e identificar posibles patrones de congruencia en las trayectorias de desarrollo en la muestra completa. La variable de clase latente estimada a partir del GMM captura el patrón de trayectorias de desarrollo de congruencia. Se utilizarán covariables invariantes en el tiempo para predecir la pertenencia de los grupos de trayectoria latente; y se incluirán covariables variables en el tiempo para predecir el nivel de congruencia en diferentes momentos. Para probar la Hipótesis H1b, los investigadores realizarán una regresión del factor de pendiente de crecimiento latente y la variable de clase latente en la intervención FACE-TC, controlando las covariables en el GMM para evaluar 1) cómo FACE-TC afectaría la membresía de las clases latentes de desarrollo de congruencia ; y 2) cómo varía el efecto de FACE-TC en el cambio de congruencia a lo largo del tiempo entre las clases de trayectoria latente. Plan analítico para el OBJETIVO 2. Evaluar la eficacia de FACE-TC en la calidad de vida de AYA y la calidad de vida familiar. Los modelos LGM y GMM propuestos para evaluar el Objetivo 1 se pueden aplicar fácilmente para evaluar el Objetivo 2 y probar las Hipótesis H2 donde las medidas de resultado son variables continuas. Al examinar los efectos de FACE-TC en la CdV de los AYA con cáncer y sus familias, los factores sociodemográficos se controlarán como covariables invariables en el tiempo, mientras que las covariables variables en el tiempo se incluirán en el modelo para predecir las medidas de la CdV en diferentes momentos. . Además, la evaluación/depresión del cuidador familiar medida al final del período de estudio se incluirá como un resultado distal en los modelos GMM, y se evaluará cómo este resultado distal se asocia con los patrones de las trayectorias de desarrollo de AYA QOL. Dado que se utilizará el mismo modelo para evaluar múltiples resultados, se aplicará la corrección de Bonferroni para ejercer un control estricto sobre los falsos descubrimientos. Dado que el desgaste es inevitable en los estudios longitudinales, se utilizará un estimador de modelo robusto (p. ej., MLR) que utiliza la máxima verosimilitud de información completa para la estimación del modelo. Es importante destacar que falta al azar (MAR), en lugar de perder completamente al azar, se puede asumir en MLR. MAR es una suposición plausible que permite que la ausencia dependa de medidas observadas como la asignación de intervención. Plan analítico para el OBJETIVO 3. Evaluar la eficacia de FACE-TC en la finalización temprana de las metas de atención y directivas anticipadas de pACP. En primer lugar, los investigadores utilizarán la prueba z de dos proporciones para evaluar las diferencias en las proporciones de cumplimiento de los objetivos de atención pACP y las directivas anticipadas entre los grupos FACE-TC y de control. Luego se utilizarán regresiones logísticas para probar la Hipótesis H3, controlando por factores sociodemográficos. La interacción entre la intervención y la etnicidad se incluirá en los modelos para probar la disparidad étnica con respecto a la eficacia de la intervención. Los investigadores también explorarán si FACE-TC mejora la coincidencia entre los objetivos de atención de los pacientes y la atención médica recibida en la EOL entre los adolescentes que pueden morir. Se utilizará estadística descriptiva para estimar las frecuencias de las variables de estudio. Se utilizarán las estadísticas de chi-cuadrado con pruebas Fisher Exact para evaluar la diferencia en la coincidencia entre FACE-TC y los controles; y se aplicará una regresión logística exacta para examinar el efecto de FACE-TC en dicha coincidencia, controlando las covariables. Para resultados continuos con una autocorrelación de observación modesta (p = 0,20) y un tamaño del efecto moderado (delta = 0,35), el tamaño de muestra estimado para lograr una potencia de 0,80 a un nivel de =0,05 y detectar un tamaño de efecto moderado (delta=0,35) se trata de N = 76 individuos en cada uno de los 5 puntos de tiempo de observación. Para los resultados binarios, un tamaño de muestra de N=70 puede alcanzar una potencia de 0,80 para detectar una diferencia de probabilidad de respuesta moderada de d=0,17 dada una p=0,20. Nuestra muestra propuesta de N = 130 díadas garantizará un poder estadístico lo suficientemente grande para nuestros análisis longitudinales propuestos sobre datos de pacientes y datos de padres, respectivamente. Para el modelo de regresión logística transversal propuesto para evaluar el Objetivo 3, un tamaño de muestra de N=100 lograría una potencia de 0,83 a un nivel alfa=0,05 para detectar una razón de probabilidad de 4.