Construindo Evidências para Cuidados Paliativos/Finais de Vida Eficazes para Adolescentes com Câncer (FACE-TC)

Os investigadores propõem um RCT prospectivo, longitudinal, de 2 braços para testar a eficácia do FACE-TC em resultados mensuráveis ​​importantes até 18 meses após a intervenção. Díades compostas por adolescentes com câncer e suas famílias (N=130 díades; 260 indivíduos) serão inscritas e randomizadas para a intervenção FACE-TC ou grupo de controle de tratamento usual (TAU) em uma proporção de 2:1 [N=87 díades FACE-TC e N=43 díades de controle TAU]. Os investigadores estimam 30% de desgaste na avaliação pós-intervenção de 18 meses (20%-25% devido a morte/complicações e 10% devido a abandono). Da amostra original de 130 díades randomizadas (N=260 indivíduos), os investigadores estimam que terão dados longitudinais completos 18 meses após a intervenção para 91 díades (N=182 indivíduos). Os participantes serão recrutados nos programas de oncologia pediátrica do Akron Children's Hospital, St. Jude Children's Research Hospital e University of Minnesota Masonic Children's Hospital. Os participantes serão submetidos a consentimento informado/assentimento por escrito. Os participantes elegíveis serão inscritos e completarão a avaliação inicial seguida de randomização. A randomização será no nível da díade. A alocação será ocultada do RA-Assessor para evitar viés. A randomização de blocos por local de estudo controlará as diferenças entre os locais. Condições de Intervenção e Controle: O FACE-TC baseado no currículo consiste em: A Pesquisa ACP da Sessão 1; Sessão 2 Respeitando as Escolhas Entrevista; e a diretriz antecipada da Sessão 3 dos Cinco Desejos. Para minimizar o fardo para os adolescentes doentes, os investigadores escolheram uma condição de comparação Tratamento como Habitual. Este grupo receberá apenas um livreto/informações de planejamento de cuidados antecipados. As avaliações ocorrem no início do estudo e 3, 6, 12 e 18 meses após a intervenção. Em cada local, as avaliações e intervenções serão administradas por uma equipe de pesquisa composta pelo Co-Investigador do local e dois Assistentes de Pesquisa (RA) (RA-Avaliador e RA-Intervencionista). Protocolo de visita: Visita de Triagem: O RA-Assessor apresenta o adolescente com câncer e família com uma Folha de Informações descrevendo o estudo e realizar uma avaliação inicial sobre se eles são elegíveis para inscrição. Após o consentimento/assentimento, é realizada uma triagem adicional para os critérios de inclusão/exclusão. Visita de linha de base: Na inscrição e antes da randomização, as medidas de linha de base serão obtidas. A entrada de dados de linha de base pelo RA-Assessor acionará a randomização computadorizada de díades paciente/família para intervenção FACE-TC ou controle TAU usando um design de bloco permutado aleatoriamente e uma proporção de 2:1 por local de estudo. O coordenador clínico do Children's National notificará o intervencionista de AR que agendará a próxima visita do estudo. O adolescente e a família aprenderão sua tarefa quando o RA-Intervencionista ligar para agendar as sessões de estudo. A presença será registrada para avaliar os efeitos da participação total versus parcial no FACE-TC. Visitas de acompanhamento: o RA-Assessor obterá medidas de acompanhamento do adolescente e da família aos 3, 6, 12 e 18 meses após a intervenção.

Os Co-Is do local supervisionarão as atividades do local e fornecerão supervisão presencial semanal dos RAs. Eles são responsáveis ​​pelo recrutamento, retenção, segurança, fidelidade ao protocolo e supervisão e suporte dos RAs. Os RAs ajudarão no recrutamento, triagem, inscrição e coleta de medidas de triagem de linha de base, bem como no funcionamento do dia-a-dia. RAs serão cegos para atribuição aleatória. Os intervencionistas de AR serão treinados para implementar o protocolo. Somente o RA-Assessor terá permissão para administrar avaliações pós-randomização. O Children's National servirá como centro de coordenação de dados e será responsável pelo projeto e manutenção do banco de dados e pelas análises estatísticas. Os locais serão supervisionados por um Comitê de Monitoramento de Segurança (SMC). Uma Reunião de Investigadores de 2 dias será realizada em Washington, Distrito de Columbia (DC) e incluirá todos os Co-Is locais, RA-Assessors e consultores. O protocolo, sua fundamentação científica, questões éticas subjacentes, implementação incluindo recrutamento e retenção, serão revisados ​​com toda a equipe. No mês 9 do Ano 1, haverá uma reunião de treinamento de 3 dias dos RA-Intervencionistas e RA-Assessors sobre a intervenção, da qual também participarão os Site-Co-Is. Os RA-Assessors participarão apenas um dia deste treinamento para manter a cegueira. Iniciação do local. Para iniciar a triagem/inscrição (1) o protocolo deve ser aprovado no Conselho de Revisão Institucional (IRB) de cada local e todo o pessoal deve ser certificado em treinamento de Pesquisa em Seres Humanos, (2) o pessoal é recrutado e treinado para funções de RA e (3) cada RA-Intervencionista deve concluir a certificação como Facilitador dos Próximos Passos-ACP. O Dr. Lyon e o Coordenador de Pesquisa verificarão se o local possui todos os componentes para a logística de triagem, inscrição, agendamento, realização de avaliações, administração de intervenções e coleta de dados. Para garantir a qualidade contínua da intervenção e sua avaliação, o monitoramento será contínuo. O Dr. Lyon e a Sra. Briggs revisarão as primeiras 5 gravações em DVD/áudio das sessões de intervenção de cada local para garantir a fidelidade com o protocolo. Depois disso, eles revisarão aleatoriamente 1 DVD por semana, alternando os sites. O Dr. Lyon e a Sra. Briggs usarão uma lista de verificação de competências. O Dr. Lyon e o Coordenador de Pesquisa monitorarão a documentação de aprovação IRB do local em andamento e auxiliarão os locais nas revisões anuais contínuas. O Coordenador de Pesquisa manterá cópias de todos os formulários regulamentares, incluindo modelos com carimbo de consentimento de cada local e certificados de aprovação de Treinamento em Pesquisa em Seres Humanos dos membros da equipe. O Dr. Lyon e o Coordenador de Pesquisa realizarão visitas de monitoramento ao local duas vezes por ano enquanto a intervenção estiver sendo implementada para garantir a padronização dos procedimentos e resolver quaisquer problemas que sejam identificados. Eles revisarão e confirmarão que todos os consentimentos ocorreram corretamente nos sites e que os sites estão mantendo todos os dados regulatórios e dos participantes. O banco de dados REDCap do piloto FACE-TC será atualizado e expandido para este estudo, e os sistemas de entrada de dados serão revisados ​​para abordar a implementação em vários locais. Um dicionário de dados será criado. Um Comitê de Monitoramento de Segurança (SMC) externo será montado pelo Dr. Lyon com a responsabilidade de revisar as informações de segurança, o progresso do estudo e outros dados relevantes. O SMC se reunirá no mínimo uma vez por ano. Antes do teste paramétrico, as confiabilidades da escala para medidas de vários itens (por exemplo, dor/fadiga, medidas psicológicas, espirituais/religiosas da criança e dos pais) serão avaliadas usando o alfa de Cronbach e suas pontuações compostas serão usadas para análises de dados. Plano Analítico para AIM 1. Avaliar a eficácia do FACE-TC na congruência adolescente-família nas preferências de tratamento. A congruência na tomada de decisão para o tratamento médico será testada com base na concordância (ou seja, tanto o paciente quanto sua família escolhem a mesma opção) na Declaração de Preferências de Tratamento em quatro situações diferentes relacionadas ao câncer. Os coeficientes Kappa serão aplicados para avaliar a concordância ajustada ao acaso entre as respostas do paciente e da família. A mudança no coeficiente Kappa (melhoria da congruência) da linha de base para cada ponto de tempo de acompanhamento durante o período do estudo será testada usando a técnica de bootstrap. O modelo de crescimento latente (LGM) com resultado categórico será usado para testar a Hipótese H1a, ou seja, os participantes do FACE-TC terão uma taxa de congruência maior ao longo do tempo. No LGM, os investigadores definirão pontuações de tempo, exceto aquelas para fins de identificação, como parâmetros livres para permitir que a forma da trajetória de crescimento seja determinada pelos dados. Assim, a trajetória de desenvolvimento da congruência teria uma forma não linear de base empírica, ao invés de assumir uma função polinomial linear ou não linear. Os investigadores aplicarão o modelo de mistura de crescimento (GMM) para testar a heterogeneidade das trajetórias de desenvolvimento de congruência e identificar possíveis padrões de congruência nas trajetórias de desenvolvimento na amostra completa. A variável de classe latente estimada a partir do GMM captura o padrão de trajetórias de desenvolvimento de congruência. Covariáveis ​​invariantes no tempo serão usadas para prever as associações dos grupos de trajetórias latentes; e covariáveis ​​variáveis ​​no tempo serão incluídas para prever o nível de congruência em diferentes momentos. Para testar as hipóteses H1b, os investigadores regredirão o fator de inclinação do crescimento latente e a variável de classe latente na intervenção FACE-TC, controlando as covariáveis ​​no GMM para avaliar 1) como o FACE-TC afetaria a associação das classes latentes de desenvolvimento de congruência ; e 2) como o efeito de FACE-TC na mudança de congruência ao longo do tempo varia ao longo das classes de trajetória latente. Plano Analítico para AIM 2. Avaliar a eficácia do FACE-TC na qualidade de vida AYA e QV da família. Os modelos LGM e GMM propostos para avaliar o Objetivo 1 podem ser prontamente aplicados para avaliar o Objetivo 2 e testar as Hipóteses H2 onde as medidas de resultado são variáveis ​​contínuas. Ao examinar os efeitos do FACE-TC na qualidade de vida de AYAs com câncer e suas famílias, os dados sociodemográficos serão controlados como covariáveis ​​invariantes no tempo, enquanto as covariáveis ​​variáveis ​​no tempo serão incluídas no modelo para prever medidas de qualidade de vida em diferentes momentos . Além disso, a avaliação/depressão do cuidador familiar medida no final do período do estudo será incluída como um resultado distal nos modelos GMM, e será avaliado como esse resultado distal está associado aos padrões das trajetórias de desenvolvimento do AYA QOL. Como o mesmo modelo será usado para avaliar vários resultados, a correção de Bonferroni será aplicada para exercer um controle rigoroso sobre a descoberta falsa. Como o desgaste é inevitável em estudos longitudinais, o estimador de modelo robusto (por exemplo, MLR) usando a máxima probabilidade de informações completas será usado para a estimativa do modelo. É importante ressaltar que faltar aleatoriamente (MAR), em vez de errar completamente ao acaso, pode ser assumido em MLR. O MAR é uma suposição plausível que permite que a omissão dependa de medidas observadas, como a atribuição de intervenção. Plano Analítico para AIM 3. Avaliar a eficácia do FACE-TC na conclusão precoce das metas de cuidado e diretivas antecipadas do pACP. Primeiro, os investigadores usarão o teste z de duas proporções para testar as diferenças nas proporções de conclusão das metas de cuidados do pACP e diretivas antecipadas entre FACE-TC e grupos de controle. Em seguida, serão utilizadas regressões logísticas para testar a Hipótese H3, controlando para sociodemográficos. A interação entre intervenção e etnia será incluída nos modelos para testar a disparidade étnica em relação à eficácia da intervenção. Os pesquisadores também explorarão se o FACE-TC melhora a correspondência entre os objetivos de atendimento dos pacientes e os cuidados médicos recebidos no EOL entre os adolescentes que podem morrer. Estatísticas descritivas serão utilizadas para estimar as frequências das variáveis ​​do estudo. Estatística qui-quadrado com testes exatos de Fisher serão usados ​​para avaliar a diferença na correspondência entre FACE-TC e controles; e a regressão logística exata será aplicada para examinar o efeito de FACE-TC em tal correspondência, controlando as covariáveis. Para resultados contínuos com autocorrelação de observação modesta (p=0,20) e tamanho de efeito moderado (delta=0,35), o tamanho da amostra estimado para atingir um poder de 0,80 no nível = 0,05 e detectar um tamanho de efeito moderado (delta = 0,35) é de cerca de N=76 indivíduos em cada um dos 5 pontos de tempo de observação. Para resultados binários, um tamanho de amostra de N=70 pode atingir um poder de 0,80 para detectar uma diferença de probabilidade de resposta moderada de d=0,17 dado p=0,20. Nossa amostra proposta de N = 130 díades garantirá um poder estatístico grande o suficiente para nossas análises longitudinais propostas nos dados do paciente e nos dados dos pais, respectivamente. Para o modelo de regressão logística transversal proposto para avaliar o Objetivo 3, um tamanho de amostra de N = 100 alcançaria um poder de 0,83 no nível alfa = 0,05 para detectar uma razão de chances de 4.