Pharmakokinetik von postoperativem Cefuroxim bei Säuglingen, die sich einer Herzoperation unterziehen (PHOXEY)

Angeborene Herzfehler sind strukturelle oder funktionelle Anomalien im Herzen, die während der fötalen Entwicklung auftreten und bei der Geburt vorhanden sind. Angeborene Herzfehler sind die häufigste angeborene strukturelle Fehlbildung. Das Überleben von Kindern, die mit angeborenen Herzfehlern geboren wurden, hat sich in den letzten dreißig Jahren dramatisch verbessert, Verbesserungen in der Diagnose, im medizinischen und chirurgischen Management sowie in der anästhetischen Versorgung haben die Überlebensraten von 20 % auf 80 % erhöht.

Kinderherzchirurgie Kinder mit angeborenen Herzfehlern können entweder am geschlossenen oder am offenen Herzen operiert werden. Bei einer geschlossenen Operation können das Herz und die Hauptblutgefäße bei noch schlagendem Herzen operiert werden. Bei offenen Eingriffen wird das Herz geöffnet und der Blutfluss zu den lebenswichtigen Organen des Kindes durch eine Herz-Lungen-Bypass-Maschine (Cardio-Lungen-Bypass – CBP) unterstützt. In Anbetracht der sich verbessernden Ergebnisse hat sich in den letzten Jahren weltweit, wo möglich, eine biventrikuläre Reparatur bei Neugeborenen vollzogen. Für diejenigen, bei denen eine Reparatur nicht möglich ist, wird der Mehrheit eine chirurgische unventrikuläre Palliation angeboten, die in der Regel in den ersten Wochen eine Operation mit „hohem Risiko“ erfordert. „Hochrisiko“-Neugeborene, die sich einer Herzoperation unterziehen, verbringen oft längere Zeit auf der Intensivstation und benötigen maximale Unterstützung.

Diese Patienten auf der Intensivstation können aus unterschiedlichen Gründen an einem Multiorganversagen leiden und benötigen ggf. eine kardiovaskuläre und respiratorische Unterstützung sowie eine Nierenersatztherapie in Form einer Peritonealdialyse oder Hämodialyse/Filtration. Aufgrund von Organversagen/-unterstützung und unterschiedlicher Herzanatomie und -physiologie kann die Pharmakokinetik von Arzneimitteln, die in dieser postoperativen Phase verwendet werden, möglicherweise stark variieren.

Postoperative postoperative Wundinfektionen Postoperative Wundinfektionen bei pädiatrischen Patienten, die sich einer kardiothorakalen Operation unterziehen, treten bei 2,3 % bis 8 % der Patienten auf. Diese Komplikation führt zu erhöhter Morbidität, längeren Krankenhausaufenthalten und erhöhten Kosten. Eine wichtige Strategie zur Verringerung postoperativer postoperativer Wundinfektionen war die Verwendung von perioperativen Antibiotika zur Verringerung der primär grampositiven Hautflora, die die Haut besiedelt und möglicherweise eine offene Wunde infizieren kann.

Besonders besorgniserregend für Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, sind tiefe sternale Wundinfektionen oder Mediastinitis. Die damit verbundene Mortalität ist signifikant und wird bei Erwachsenen mit bis zu 60 % angegeben, obwohl es nur wenige vergleichbare Daten für Kinder gibt.

Neugeborene haben ein hohes Risiko einer postoperativen Wundinfektion am Sternum, mit einer Inzidenz von 5,5 % gegenüber 0,5 % bei älteren Kindern in einer Studie, die auch eine erhöhte Morbidität und Mortalität in der Gruppe der Neugeborenen hervorhob.

Audits und Daten unserer eigenen Einrichtung haben verdeutlicht, dass Kinder, die zum Zeitpunkt der Operation weniger als 3 Monate alt waren, das höchste Risiko haben, eine postoperative Wundinfektion zu entwickeln, und dass der am häufigsten isolierte Organismus Staphylococcus Aureus ist.

Cefuroxim ist die bevorzugte Wahl der Antibiotikaprophylaxe im Alder Hey Children's Hospital. Es wird intraoperativ und postoperativ für 24 Stunden nach der Operation verabreicht, es sei denn, der Brustkorb des Patienten bleibt offen. In diesem Fall wird das Cefuroxim fortgesetzt, bis der Brustkorb geschlossen ist, oder es wird auf ein anderes antimikrobielles Mittel umgestellt.

Pharmakokinetik von Medikamenten bei pädiatrischen Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen Pharmakokinetik ist eine Disziplin, die darauf abzielt, die beste Dosierung und das beste Dosierungsschema für jedes einzelne Medikament vorherzusagen, um therapeutisch wirksame Konzentrationen an den Wirkorten sicherzustellen und aufrechtzuerhalten.

Bei postoperativen Herzpatienten auf der Intensivstation gibt es eine Reihe von pathophysiologischen und iatrogenen Zuständen, die das pharmakokinetische Verhalten von Arzneimitteln signifikant verändern können.

Diese schließen ein -

• das Alter
• Gewicht
• Temperatur (wenn der Patient aktiv gekühlt wird)
• einzelne/biventrikuläre Zirkulationen
• akute Nierenschädigung
• passive Peritonealdrainage
• aktive Peritonealdialyse
• kontinuierliche venovenöse Hämofiltration/Dialyse
• extrakorporale Membranoxygenierung

Es liegen Forschungsergebnisse vor, dass pädiatrische Patienten, die sich einer Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass (CPB) unterziehen, möglicherweise subtherapeutische Cefuroxim-Spiegel aufweisen und die Cefuroxim-Dosis entsprechend angepasst werden sollte.

Bei postoperativen pädiatrischen Herzpatienten gibt es eine Reihe von Studien, die verschiedene Arzneimittelpharmakokinetiken beschreiben:

Die Pharmakokinetik von Dexmedetomidin kann durch das Alter in der Neugeborenenperiode, das Gewicht, die Gesamtbypasszeit und das Vorhandensein eines intrakardialen Shunts beeinflusst werden.

Ein geringeres Körpergewicht war mit einer geringeren Epinephrin-Clearance verbunden. Die Milrinon-Clearance scheint auch mit dem Alter zuzunehmen. Die Pharmakokinetik von Phenobarbital wird auch durch Alter und Gewicht beeinflusst. Patienten mit Einzelventrikel-Physiologie zeigten eine 15 %ige Verringerung der Clearance im Vergleich zu Patienten mit Zwei-Ventrikel-Physiologie.

Bisher gibt es keine pharmakokinetischen Studien, die Cefuroxim bei dieser spezifischen postoperativen Patientengruppe untersuchen.

Darüber hinaus können Variationen des extrazellulären Flüssigkeitsgehalts als Reaktion auf das Trauma der Operation und die Flüssigkeitsbelastung oder ein erheblicher Arzneimittelverlust durch Thoraxdrainagen oder durch PD-Katheter die Plasmakonzentrationen von extrazellulär verteilten hydrophilen antimikrobiellen Mitteln (Beta-Lactame, Aminoglykoside und Glykopeptide) signifikant senken. . Eine Instabilität der Nierenfunktion kann signifikante Veränderungen der Körperflüssigkeitskonzentrationen von über die Nieren ausgeschiedenen Arzneimitteln sogar innerhalb eines kurzen Zeitraums von Stunden fördern.

Diese Faktoren können kumulativ zu einer verringerten oder erhöhten Exposition gegenüber Arzneimitteln führen. Die Dosierung einiger Arzneimittel wird im Allgemeinen bei Kindern und Jugendlichen nach einer Herzoperation reduziert, um einer möglichen AKI Rechnung zu tragen (z. prophylaktische antimikrobielle Mittel), potenzielle Verluste durch PD-Dialyse oder durch freie Drainage über PD-Katheter werden jedoch normalerweise nicht berücksichtigt.

Passive Peritonealdrainage/Peritonealdialyse nach herzchirurgischen Eingriffen bei Kindern Kinder, die wegen eines angeborenen Herzfehlers operiert werden, sind besonders anfällig für ein akutes Nierenversagen (AKI). Es ist schwierig, die tatsächliche Häufigkeit dieser Komplikation einzuschätzen, da in der gesamten verfügbaren Literatur eine große Variabilität der für die Diagnose verwendeten Kriterien zu erkennen ist. Die gemeldete Inzidenz liegt zwischen 1 % und 17 %, was weitgehend von den Kriterien abhängt, die zur Definition der Erkrankung verwendet wurden, und die damit verbundene Mortalität liegt zwischen 21 % und 70 %.

Die Peritonealdialyse wird üblicherweise in der postoperativen Phase nach einer Herzoperation verwendet, um die Entfernung von Flüssigkeiten zu unterstützen, oder manchmal als Behandlungsmethode für akute Nierenverletzungen.

Es ist routinemäßige klinische Praxis in vielen Zentren, einschließlich unseres (Abteilung für Herzchirurgie am Alder Hey Children's Hospital), zum Zeitpunkt der Operation elektiv einen Peritonealdialysekatheter für eine potenzielle Peritonealdialyse bei Neugeborenen und Kindern einzuführen, die sich einer Bypass-Operation unterziehen, die als signifikant erachtet wird Risiko einer postoperativen PD. Nach elektiver Einführung eines PD-Katheters wird die stündliche Flüssigkeitsdrainage als Teil der Routine-Flüssigkeitsbilanztabellen auf der Intensivstation dokumentiert. Die überwiegende Mehrheit wird in den ersten Stunden etwas Flüssigkeit aus dem Katheter ablassen. AKI entwickelt sich normalerweise früh und PD wird normalerweise in den ersten Tagen nach der Operation verschrieben.

Zwischen Januar 2014 und März 2015 wurden 420 Kinder im Kinderkrankenhaus Alder Hey am Herzen operiert. Von diesen Patienten benötigten 4 % PD in der postoperativen Phase.

ECMO Gelegentlich können Patienten nach einer Operation nicht vom kardiopulmonalen Bypass entwöhnt werden oder verschlechtern sich nach der Ankunft auf der Intensivstation und benötigen eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO). Diese Patientengruppe hat ein erhöhtes Verteilungsvolumen und daher veränderte pharmakokinetische Veränderungen.