Farmacokinetiek van postoperatieve cefuroxim bij zuigelingen die een hartoperatie ondergaan (PHOXEY)

Aangeboren hartafwijkingen zijn structurele of functionele anomalieën in het hart die optreden tijdens de ontwikkeling van de foetus en aanwezig zijn bij de geboorte. Aangeboren hartafwijkingen zijn de meest voorkomende aangeboren structurele misvormingen. De overleving van kinderen geboren met een aangeboren hartaandoening is de afgelopen dertig jaar dramatisch verbeterd, verbeteringen in diagnose, medische en chirurgische behandeling en anesthesiezorg hebben de overlevingspercentages verbeterd van 20% naar 80%.

Pediatrische hartchirurgie Kinderen met een aangeboren hartaandoening kunnen zowel een gesloten als een openhartoperatie ondergaan. Bij een gesloten operatie kunnen het hart en de belangrijkste bloedvaten worden geopereerd terwijl het hart nog klopt. Bij open ingrepen wordt het hart geopend en wordt de bloedtoevoer naar de vitale organen van het kind ondersteund door een hart-long-bypassmachine (Cardio-pulmonale bypass - CBP). In het licht van verbeterende resultaten heeft de afgelopen jaren een wereldwijde verschuiving plaatsgevonden naar neonatale biventriculaire reparatie waar mogelijk. Voor degenen bij wie herstel niet mogelijk is, krijgt de meerderheid chirurgische univentriculaire palliatie aangeboden, waarvoor doorgaans een 'risicovolle' operatie in de eerste paar weken nodig is. Neonaten met een 'hoog risico' die een hartoperatie ondergaan, liggen vaak langdurig op de intensive care en hebben maximale ondersteuning nodig.

Deze patiënten op de intensive care kunnen om verschillende redenen lijden aan multi-orgaanfalen en kunnen cardiovasculaire en respiratoire ondersteuning nodig hebben, evenals nierfunctievervangende therapie in de vorm van peritoneale dialyse of hemodialyse/filtratie. Als gevolg van orgaanfalen/ondersteuning en verschillende anatomie en fysiologie van het hart, kan de farmacokinetiek van geneesmiddelen die in deze postoperatieve periode worden gebruikt mogelijk sterk variëren.

Postoperatieve postoperatieve wondinfecties Postoperatieve wondinfecties bij pediatrische patiënten die cardiothoracale chirurgie ondergaan, komen voor bij 2,3% tot 8% van de patiënten. Deze complicatie resulteert in verhoogde morbiditeit, langere ziekenhuisopnames en hogere kosten. Een belangrijke strategie bij het verminderen van postoperatieve wondinfecties is het gebruik van perioperatieve antibiotica om voornamelijk grampositieve huidflora te verminderen die de huid koloniseert en mogelijk een open wond kan infecteren.

Van bijzonder belang voor patiënten die een hartoperatie ondergaan, zijn diepe sternale wondinfecties of mediastinitis. De daarmee samenhangende mortaliteit is significant en bedraagt ​​naar verluidt zelfs 60% bij volwassenen, hoewel er weinig vergelijkbare gegevens zijn voor kinderen.

Neonaten lopen een hoog risico op postoperatieve sternale wondinfectie, met een incidentie van 5,5% versus 0,5% bij oudere kinderen in één onderzoek, dat ook een verhoogde morbiditeit en mortaliteit in de neonatale groep aan het licht bracht.

Audit en gegevens van onze eigen instelling hebben duidelijk gemaakt dat kinderen jonger dan 3 maanden op het moment van de operatie het grootste risico lopen op het ontwikkelen van postoperatieve postoperatieve wondinfectie, en dat het meest geïsoleerde organisme Staphylococcus Aureus is.

Cefuroxim is de voorkeurskeuze voor antibiotische profylaxe in het Alder Hey Children's Hospital. Het wordt intraoperatief en postoperatief gedurende 24 uur na de operatie gegeven, tenzij de borstkas van de patiënt open blijft, in welk geval de cefuroxim wordt voortgezet totdat de borstkas gesloten is, of er wordt overgeschakeld op een ander antimicrobieel middel.

Farmacokinetiek van geneesmiddelen bij pediatrische patiënten die een hartoperatie ondergaan Farmacokinetiek is een discipline gericht op het voorspellen van de beste dosering en doseringsregime voor elk afzonderlijk geneesmiddel om therapeutisch effectieve concentraties op de actieplaatsen te verzekeren en te behouden.

Bij postoperatieve hartpatiënten op de intensive care zijn er een aantal pathofysiologische en iatrogene aandoeningen die het farmacokinetische gedrag van geneesmiddelen aanzienlijk kunnen veranderen.

Deze omvatten -

• leeftijd
• gewicht
• temperatuur (als de patiënt actief wordt gekoeld)
• enkele/biventriculaire circulaties
• acuut nierletsel
• passieve peritoneale drainage
• actieve peritoneale dialyse
• continue veno-veneuze hemofiltratie/dialyse
• extracorporale membraanoxygenatie

Er is onderzoek beschikbaar dat pediatrische patiënten die een hartoperatie met cardiopulmonale bypass (CPB) ondergaan, subtherapeutische cefuroximspiegels kunnen hebben en dat de dosis cefuroxim dienovereenkomstig moet worden aangepast.

Bij postoperatieve pediatrische hartpatiënten zijn er een aantal onderzoeken die verschillende farmacokinetiek van geneesmiddelen beschrijven:

De farmacokinetiek van dexmedetomidine kan worden beïnvloed door leeftijd binnen de neonatale periode, gewicht, totale bypasstijd en aanwezigheid van een intracardiale shunt.

Een lager lichaamsgewicht was geassocieerd met een lagere epinefrineklaring. De klaring van milrinon lijkt ook toe te nemen met de leeftijd. De farmacokinetiek van fenobarbital wordt ook beïnvloed door leeftijd en gewicht. Proefpersonen met fysiologie van één ventrikel vertoonden een afname van 15% in de klaring in vergelijking met proefpersonen met fysiologie van twee ventrikels.

Tot op heden zijn er geen farmacokinetische studies die cefuroxim onderzoeken bij deze specifieke postoperatieve patiëntenpopulatie.

Bovendien kunnen variaties in het extracellulaire vochtgehalte als reactie op het trauma van een operatie en de vloeistofbelasting of significant geneesmiddelverlies door thoracale drainage of door PD-katheter de plasmaconcentraties van extracellulair verdeelde hydrofiele antimicrobiële stoffen (bètalactams, aminoglycosiden en glycopeptiden) significant verlagen. . Instabiliteit van de nierfunctie kan significante veranderingen in de lichaamsvloeistofconcentraties van via de nieren uitgescheiden geneesmiddelen bevorderen, zelfs in een korte periode van enkele uren.

Deze factoren kunnen cumulatief leiden tot verminderde of verhoogde blootstelling aan drugs. Doseringen van sommige geneesmiddelen zijn over het algemeen verlaagd bij pediatrische patiënten na een hartoperatie om rekening te houden met mogelijke AKI (bijv. profylactische antimicrobiële middelen), maar mogelijke verliezen door PD-dialyse of door vrije drainage via PD-katheter worden gewoonlijk niet overwogen.

Passieve peritoneale drainage/peritoneale dialyse na hartchirurgie bij kinderen Kinderen die een operatie ondergaan voor een aangeboren hartaandoening zijn bijzonder vatbaar voor acuut nierletsel (AKI). Het is moeilijk om de werkelijke incidentie van deze complicatie in te schatten, omdat er in de beschikbare literatuur grote variabiliteit wordt gezien in de criteria die voor de diagnose worden gebruikt. De gerapporteerde incidentie varieert tussen 1% en 17%, grotendeels afhankelijk van de criteria die worden gebruikt om de aandoening te definiëren, en de bijbehorende mortaliteit ligt tussen 21% en 70%.

Peritoneale dialyse wordt vaak gebruikt in de postoperatieve periode na hartchirurgie om het verwijderen van vloeistoffen te vergemakkelijken of soms als behandelingsmodaliteit voor acuut nierletsel.

In veel centra, waaronder het onze (afdeling hartchirurgie in het kinderziekenhuis van Alder Hey), is het een routinematige klinische praktijk om tijdens de operatie een peritoneale dialysekatheter electief in te brengen voor mogelijke peritoneale dialyse bij pasgeborenen en kinderen die een bypassoperatie ondergaan waarvan wordt aangenomen dat ze significant zijn. risico om postoperatieve PD nodig te hebben. Na het electief inbrengen van een PD-katheter wordt elk uur de vloeistofdrainage gedocumenteerd als onderdeel van de routinematige ICU-vloeistofbalansgrafieken. De overgrote meerderheid zal in de eerste uren wat vocht uit de katheter afvoeren. AKI ontwikkelt zich meestal vroeg en PD wordt meestal voorgeschreven in de eerste dagen na de operatie.

Tussen januari 2014 en maart 2015 ondergingen 420 kinderen een hartoperatie in het Alder Hey kinderziekenhuis. Van deze patiënten had 4% PD nodig in de postoperatieve periode.

ECMO Af en toe kunnen patiënten niet worden gespeend van cardiopulmonale bypass na een operatie, of verslechteren ze na aankomst op de intensive care en hebben ze extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) nodig. Deze groep patiënten heeft een groter distributievolume en daardoor veranderde farmacokinetische veranderingen.