Farmacocinética de la cefuroxima posoperatoria en lactantes sometidos a cirugía cardíaca (PHOXEY)

Los defectos cardíacos congénitos son anomalías estructurales o funcionales en el corazón que ocurren durante el desarrollo fetal y están presentes al nacer. La cardiopatía congénita es la malformación estructural congénita más frecuente. La supervivencia de los niños que nacen con cardiopatías congénitas ha mejorado drásticamente en los últimos treinta años, las mejoras en el diagnóstico, el tratamiento médico y quirúrgico, así como la atención anestésica, han mejorado las tasas de supervivencia del 20 % al 80 %.

Cirugía cardíaca pediátrica Los niños con cardiopatías congénitas pueden someterse a una cirugía a corazón abierto o cerrado. En una operación cerrada, el corazón y los principales vasos sanguíneos pueden operarse mientras el corazón aún late. En los procedimientos abiertos, se abre el corazón y el flujo de sangre a los órganos vitales del niño se mantiene mediante una máquina de derivación cardiopulmonar (derivación cardiopulmonar - CBP). A la luz de la mejora de los resultados, en los últimos años se ha visto un cambio mundial hacia la reparación biventricular neonatal siempre que sea posible. Para aquellos en los que la reparación no es posible, a la mayoría se les ofrecerá paliación quirúrgica univentricular que normalmente requiere cirugía de "alto riesgo" en las primeras semanas. Los recién nacidos de "alto riesgo" que se someten a cirugía cardíaca a menudo pasan períodos prolongados en cuidados intensivos que requieren el máximo apoyo.

Estos pacientes en la unidad de cuidados intensivos pueden sufrir una falla multiorgánica debido a una variedad de razones y pueden requerir soporte cardiovascular y respiratorio, y también terapia de reemplazo renal en forma de diálisis peritoneal o hemodiálisis/filtración. Como resultado de la insuficiencia/apoyo de los órganos y de la diferente anatomía y fisiología del corazón, la farmacocinética de los fármacos utilizados en este período posoperatorio podría variar mucho.

Infecciones postoperatorias del sitio quirúrgico Las infecciones postoperatorias de la herida en pacientes pediátricos que se someten a cirugía cardiotorácica ocurren en el 2,3% al 8% de los pacientes. Esta complicación da como resultado una mayor morbilidad, hospitalizaciones más prolongadas y un mayor costo. Una estrategia importante para reducir las infecciones posoperatorias del sitio quirúrgico ha sido el uso de antibióticos perioperatorios para reducir principalmente la flora cutánea grampositiva que coloniza la piel y puede potencialmente infectar una herida abierta.

De particular preocupación para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca son las infecciones profundas de la herida esternal o la mediastinitis. La mortalidad asociada es significativa y se ha informado que llega al 60% en adultos, aunque hay pocos datos comparables para niños.

Los recién nacidos tienen un alto riesgo de infección posoperatoria de la herida del esternón, con una incidencia del 5,5 % frente al 0,5 % en niños mayores en un estudio, que también destacó una mayor morbilidad y mortalidad en el grupo neonatal.

La auditoría y los datos de nuestra propia institución han aclarado que los niños menores de 3 meses en el momento de la cirugía corren el mayor riesgo de desarrollar una infección posoperatoria en el sitio quirúrgico, y que el organismo aislado con mayor frecuencia es Staphylococcus Aureus.

La cefuroxima es la opción preferida de profilaxis antibiótica en el Alder Hey Children's Hospital. Se administra de forma intraoperatoria y posoperatoria durante 24 horas, a menos que el tórax del paciente permanezca abierto, en cuyo caso se continúa con la cefuroxima hasta que se cierra el tórax, o se cambia a otro antimicrobiano.

Farmacocinética de fármacos en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiaca La farmacocinética es una disciplina cuyo objetivo es predecir la mejor posología y pauta posológica de cada fármaco individual para asegurar y mantener concentraciones terapéuticamente eficaces en los lugares de acción.

En el postoperatorio de pacientes cardíacos en cuidados críticos, existen una serie de condiciones fisiopatológicas e iatrogénicas que pueden alterar significativamente el comportamiento farmacocinético de los fármacos.

Éstos incluyen -

• años
• peso
• temperatura (si el paciente se está enfriando activamente)
• circulaciones univentriculares/biventriculares
• Lesión renal aguda
• drenaje peritoneal pasivo
• diálisis peritoneal activa
• hemofiltración/diálisis veno-venosa continua
• oxigenación por membrana extracorpórea

Hay investigaciones disponibles que indican que los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar (CPB) pueden tener niveles de cefuroxima subterapéuticos y la dosis de cefuroxima debe ajustarse en consecuencia.

En pacientes cardíacos pediátricos posoperatorios, hay una serie de estudios que describen diferentes farmacocinéticas de fármacos:

La farmacocinética de la dexmedetomidina puede verse influida por la edad dentro del período neonatal, el peso, el tiempo total de derivación y la presencia de derivación intracardíaca.

Un peso corporal más bajo se asoció con un aclaramiento de epinefrina más bajo. El aclaramiento de milrinona también parece aumentar con la edad. La farmacocinética del fenobarbital también está influenciada por la edad y el peso. Los sujetos con fisiología de ventrículo único demostraron una disminución del 15 % en el aclaramiento en comparación con los sujetos con fisiología de dos ventrículos.

Hasta la fecha, no existen estudios farmacocinéticos que investiguen la cefuroxima en esta población específica de pacientes posoperatorios.

Además, las variaciones en el contenido de líquido extracelular como respuesta al trauma de la cirugía y la carga de líquido o la pérdida significativa de fármacos a través de los drenajes torácicos o a través del catéter de DP pueden reducir significativamente las concentraciones plasmáticas de antimicrobianos hidrofílicos distribuidos extracelularmente (betalactámicos, aminoglucósidos y glucopéptidos) . La inestabilidad de la función renal puede promover cambios significativos en las concentraciones de líquidos corporales de los fármacos eliminados por vía renal, incluso en un breve período de horas.

Estos factores acumulativos pueden conducir a una exposición reducida o aumentada a las drogas. Las dosis de algunos medicamentos generalmente se reducen en la población pediátrica después de una cirugía cardíaca para tener en cuenta la LRA potencial (p. antimicrobianos profilácticos), sin embargo, las pérdidas potenciales por diálisis de DP o por drenaje libre a través del catéter de DP no suelen considerarse.

Drenaje peritoneal pasivo/diálisis peritoneal después de una cirugía cardíaca pediátrica Los niños que se someten a una cirugía por cardiopatía congénita son especialmente propensos a sufrir una lesión renal aguda (IRA). Es difícil apreciar la verdadera incidencia de esta complicación ya que, a lo largo de la literatura disponible, se observa una gran variabilidad en los criterios utilizados para el diagnóstico. La incidencia reportada oscila entre el 1% y el 17%, dependiendo en gran medida de los criterios utilizados para definir la condición, y la mortalidad asociada está entre el 21% y el 70%.

La diálisis peritoneal se usa comúnmente en el período posoperatorio después de una cirugía cardíaca para ayudar a eliminar líquidos o, a veces, como una modalidad de tratamiento para la lesión renal aguda.

Es una práctica clínica de rutina en muchos centros, incluido el nuestro (Departamento de Cirugía Cardíaca del Alder Hey Children's Hospital) insertar un catéter de diálisis peritoneal de forma electiva en el momento de la cirugía para una posible diálisis peritoneal en recién nacidos y niños sometidos a una cirugía de derivación que se considera que están en una posición significativa. riesgo de necesitar DP postoperatoria. Después de la inserción electiva de un catéter de DP, el drenaje de líquidos por hora se documenta como parte de los gráficos de balance de líquidos de rutina de la UCI. La gran mayoría drenará algo de líquido del catéter en las horas iniciales. La LRA suele desarrollarse de forma precoz y la DP suele prescribirse en los primeros días tras la operación.

Entre enero de 2014 y marzo de 2015, 420 niños fueron operados de corazón en el hospital infantil Alder Hey. De estos pacientes, el 4% requirieron DP en el postoperatorio.

ECMO Ocasionalmente, los pacientes no pueden desconectarse del bypass cardiopulmonar después de la cirugía, o se deterioran después de llegar a cuidados intensivos y requieren oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Este grupo de pacientes tiene un volumen de distribución aumentado y, por lo tanto, cambios farmacocinéticos alterados.