Farmacocinética da cefuroxima pós-operatória em lactentes submetidos à cirurgia cardíaca (PHOXEY)

Os defeitos cardíacos congênitos são anomalias estruturais ou funcionais no coração que ocorrem durante o desenvolvimento fetal e estão presentes no nascimento. A cardiopatia congênita é a malformação estrutural congênita mais comum. A sobrevida de crianças nascidas com cardiopatia congênita melhorou dramaticamente nos últimos trinta anos, melhorias no diagnóstico, manejo médico e cirúrgico, bem como cuidados anestésicos melhoraram as taxas de sobrevida de 20% para 80%.

Cirurgia cardíaca pediátrica Crianças com cardiopatia congênita podem ser submetidas a cirurgia cardíaca fechada ou aberta. Em uma operação fechada, o coração e os principais vasos sanguíneos podem ser operados enquanto o coração ainda está batendo. Nos procedimentos abertos, o coração é aberto e o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais da criança é auxiliado por uma máquina de circulação extracorpórea (Cardio-pulmonary bypass - CBP). À luz da melhoria dos resultados, nos últimos anos houve uma mudança mundial para o reparo biventricular neonatal sempre que possível. Para aqueles em que o reparo não é possível, a maioria receberá paliação cirúrgica univentricular, geralmente exigindo cirurgia de "alto risco" nas primeiras semanas. Recém-nascidos de 'alto risco' submetidos a cirurgia cardíaca geralmente passam períodos prolongados em terapia intensiva, exigindo suporte máximo.

Estes doentes na unidade de cuidados intensivos podem sofrer de falência múltipla dos órgãos devido a várias razões e podem necessitar de suporte cardiovascular e respiratório, bem como terapia renal substitutiva sob a forma de diálise peritoneal ou hemodiálise/filtração. Como resultado da falência/suporte de órgãos e anatomia e fisiologia cardíaca diferentes, a farmacocinética das drogas usadas neste período pós-operatório pode variar muito.

Infecções pós-operatórias do sítio cirúrgico As infecções pós-operatórias do sítio cirúrgico em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardiotorácica ocorrem em 2,3% a 8% dos pacientes. Esta complicação resulta em aumento da morbidade, internações mais longas e aumento do custo. Uma estratégia importante na redução de infecções de sítio cirúrgico pós-operatório tem sido o uso de antibióticos perioperatórios para reduzir principalmente a flora cutânea gram-positiva que coloniza a pele e pode potencialmente infectar uma ferida aberta.

Uma preocupação particular para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca são as infecções profundas da ferida esternal ou a mediastinite. A mortalidade associada é significativa e foi relatada em até 60% em adultos, embora haja poucos dados comparáveis ​​para crianças.

Os recém-nascidos apresentam alto risco de infecção pós-operatória da ferida esternal, com incidência de 5,5% versus 0,5% em crianças mais velhas em um estudo, que também destacou um aumento da morbidade e mortalidade no grupo neonatal.

Auditoria e dados de nossa própria instituição esclareceram que crianças com menos de 3 meses no momento da cirurgia correm maior risco de desenvolver infecção pós-operatória do local cirúrgico e que o organismo mais comumente isolado é o Staphylococcus aureus.

A cefuroxima é a escolha preferida de profilaxia antibiótica no Alder Hey Children's Hospital. É administrado no intraoperatório e no pós-operatório por 24 horas, a menos que o tórax do paciente permaneça aberto, caso em que a cefuroxima é continuada até que o tórax seja fechado, ou eles são trocados por outro antimicrobiano.

Farmacocinética de drogas em pacientes pediátricos submetidos a cirurgia cardíaca A farmacocinética é uma disciplina que visa prever a melhor dosagem e regime de dosagem para cada droga, a fim de garantir e manter concentrações terapeuticamente eficazes nos locais de ação.

Em pacientes cardíacos pós-operatórios em terapia intensiva, há uma série de condições fisiopatológicas e iatrogênicas que podem alterar significativamente o comportamento farmacocinético das drogas.

Esses incluem -

• era
• peso
• temperatura (se o paciente estiver sendo resfriado ativamente)
• circulações simples/biventriculares
• lesão renal aguda
• drenagem peritoneal passiva
• diálise peritoneal ativa
• hemofiltração/diálise venovenosa contínua
• oxigenação por membrana extracorpórea

Há pesquisas disponíveis de que pacientes pediátricos submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) podem apresentar níveis subterapêuticos de cefuroxima e a dose de cefuroxima deve ser ajustada de acordo.

Em pacientes cardíacos pediátricos pós-operatórios, existem vários estudos que descrevem diferentes farmacocinéticas de drogas:

A farmacocinética da dexmedetomidina pode ser influenciada pela idade no período neonatal, peso, tempo total de bypass e presença de shunt intracardíaco.

Menor peso corporal foi associado com menor depuração de epinefrina. A depuração da milrinona também parece aumentar com a idade. A farmacocinética do fenobarbital também é influenciada pela idade e pelo peso. Indivíduos com fisiologia de ventrículo único demonstraram uma diminuição de 15% na depuração quando comparados com indivíduos com fisiologia de dois ventrículos.

Até o momento, não há estudos farmacocinéticos investigando a cefuroxima nessa população específica de pacientes pós-operatórios.

Além disso, variações no conteúdo do fluido extracelular como resposta ao trauma da cirurgia e à carga de fluidos ou perda significativa de medicamentos por meio de drenagens torácicas ou cateteres de DP podem reduzir significativamente as concentrações plasmáticas de antimicrobianos hidrofílicos distribuídos extracelularmente (beta-lactâmicos, aminoglicosídeos e glicopeptídeos). . A instabilidade da função renal pode promover alterações significativas nas concentrações líquidas corporais de drogas eliminadas por via renal, mesmo em um curto período de horas.

Esses fatores cumulativamente podem levar a exposição reduzida ou aumentada a drogas. As dosagens de alguns medicamentos são geralmente reduzidas na população pediátrica após cirurgia cardíaca para levar em conta o potencial AKI (por exemplo, antimicrobianos profiláticos), porém perdas potenciais por diálise de DP ou por drenagem livre via cateter de DP geralmente não são consideradas.

Drenagem peritoneal passiva/diálise peritoneal após cirurgia cardíaca pediátrica Crianças submetidas a cirurgia para doença cardíaca congênita são especialmente propensas a lesão renal aguda (LRA). É difícil avaliar a verdadeira incidência dessa complicação, pois, ao longo da literatura disponível, observa-se grande variabilidade nos critérios utilizados para o diagnóstico. A incidência relatada varia entre 1% e 17%, dependendo em grande parte dos critérios utilizados para definir a condição, e a mortalidade associada é entre 21% e 70%.

A diálise peritoneal é comumente usada no período pós-operatório após cirurgia cardíaca para auxiliar na remoção de fluidos ou, às vezes, como uma modalidade de tratamento para lesão renal aguda.

É prática clínica de rotina em muitos centros, incluindo o nosso (Departamento de Cirurgia Cardíaca do Alder Hey Children's Hospital) inserir um cateter de diálise peritoneal eletivamente no momento da cirurgia para potencial diálise peritoneal em recém-nascidos e crianças submetidas a cirurgia de revascularização considerada como significativa risco de necessitar de DP no pós-operatório. Após a inserção eletiva de um cateter de DP, a drenagem de fluido de hora em hora é documentada como parte dos gráficos de balanço de fluidos de rotina da UTI. A grande maioria drenará algum líquido do cateter nas horas iniciais. A LRA geralmente se desenvolve precocemente e a DP costuma ser prescrita nos primeiros dias após a operação.

Entre janeiro de 2014 e março de 2015, 420 crianças foram submetidas a cirurgia cardíaca no Hospital Infantil Alder Hey. Desses pacientes, 4% necessitaram de DP no pós-operatório.

ECMO Ocasionalmente, os pacientes não conseguem ser retirados da circulação extracorpórea após a cirurgia ou pioram após a chegada à terapia intensiva e requerem Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO). Este grupo de pacientes apresenta volume de distribuição aumentado e, portanto, alterações farmacocinéticas alteradas.