Farmakokinetika pooperačního cefuroximu u kojenců podstupujících kardiochirurgický výkon (PHOXEY)

Vrozené srdeční vady jsou strukturální nebo funkční anomálie v srdci, které se vyskytují během vývoje plodu a jsou přítomny při narození. Vrozená srdeční vada je nejčastější vrozenou strukturální malformací. Přežití dětí narozených s vrozenou srdeční vadou se za posledních třicet let dramaticky zlepšilo, zlepšení diagnostiky, lékařského a chirurgického managementu i anesteziologické péče zlepšilo míru přežití z 20 % na 80 %.

Dětská kardiochirurgie Děti s vrozenou srdeční vadou mohou podstoupit buď uzavřenou nebo otevřenou operaci srdce. Při uzavřené operaci lze srdce a hlavní cévy operovat ještě v době, kdy srdce bije. Při otevřených výkonech se srdce otevře a průtok krve do životně důležitých orgánů dítěte je podporován přístrojem na bypass srdce-plíce (Kardio-pulmonální bypass - CBP). Ve světle zlepšujících se výsledků došlo v posledních letech k celosvětovému posunu směrem k neonatální biventrikulární opravě tam, kde to bylo možné. U těch, kde oprava není možná, bude většině nabídnuta chirurgická univentrikulární paliace, která obvykle vyžaduje „vysokorizikový“ chirurgický zákrok v prvních několika týdnech. „Vysoce rizikoví“ novorozenci podstupující kardiochirurgický výkon často tráví delší období na intenzivní péči vyžadující maximální podporu.

Tito pacienti na jednotce intenzivní péče mohou trpět multiorgánovým selháním z různých důvodů a mohou vyžadovat kardiovaskulární a respirační podporu a také renální substituční terapii ve formě peritoneální dialýzy nebo hemodialýzy/filtrace. V důsledku selhání/podpory orgánů a odlišné anatomie a fyziologie srdce se farmakokinetika léků používaných v tomto pooperačním období může potenciálně značně lišit.

Pooperační infekce v místě chirurgického zákroku Pooperační infekce ran u dětských pacientů podstupujících kardiotorakální operaci se vyskytuje u 2,3 ​​% až 8 % pacientů. Tato komplikace má za následek zvýšenou nemocnost, delší hospitalizace a zvýšené náklady. Hlavní strategií při snižování pooperačních infekcí v místě chirurgického zákroku bylo použití perioperačních antibiotik ke snížení primárně grampozitivní kožní flóry, která kolonizuje kůži a může potenciálně infikovat otevřenou ránu.

U pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon jsou zvláště důležité infekce hluboké sternální rány nebo mediastinitida. Související úmrtnost je významná a uvádí se až 60 % u dospělých, ačkoli pro děti existuje jen málo srovnatelných údajů.

Novorozenci jsou vystaveni vysokému riziku pooperační infekce sternální rány, s incidencí 5,5 % oproti 0,5 % u starších dětí v jedné studii, která také zdůraznila zvýšenou morbiditu a mortalitu v neonatální skupině.

Audit a údaje z naší vlastní instituce objasnily, že děti mladší 3 měsíců v době operace jsou vystaveny nejvyššímu riziku rozvoje pooperační infekce v místě chirurgického zákroku a že nejčastěji izolovaným organismem je Staphylococcus Aureus.

Cefuroxim je preferovanou volbou antibiotické profylaxe v dětské nemocnici Alder Hey. Podává se intraoperačně a po operaci po dobu 24 hodin po operaci, pokud pacientův hrudník nezůstane otevřený, v takovém případě se pokračuje v podávání cefuroximu, dokud se hrudník neuzavře, nebo se nevymění za jiné antimikrobiální činidlo.

Farmakokinetika léků u dětských pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon Farmakokinetika je disciplína zaměřená na predikci nejlepšího dávkování a dávkovacího režimu pro každý jednotlivý lék s cílem zajistit a udržet terapeuticky účinné koncentrace v místech působení.

U pooperačních kardiaků v intenzivní péči existuje řada patofyziologických a iatrogenních stavů, které mohou významně změnit farmakokinetické chování léků.

Tyto zahrnují -

• stáří
• hmotnost
• teplota (pokud je pacient aktivně chlazen)
• jednoduché/biventrikulární oběhy
• akutní poškození ledvin
• pasivní peritoneální drenáž
• aktivní peritoneální dialýza
• kontinuální veno-venózní hemofiltrace/dialýza
• okysličení mimotělní membrány

Existuje výzkum, že dětští pacienti podstupující kardiochirurgický výkon s kardiopulmonálním bypassem (CPB) mohou mít subterapeutické hladiny cefuroximu a dávka cefuroximu by měla být odpovídajícím způsobem upravena.

U pooperačních dětských kardiologických pacientů existuje řada studií popisujících různé farmakokinetiky léčiv:

Farmakokinetika dexmedetomidinu může být ovlivněna věkem v novorozeneckém období, hmotností, celkovou dobou bypassu a přítomností intrakardiálního zkratu.

Nižší tělesná hmotnost byla spojena s nižší clearance epinefrinu. Zdá se, že clearance milrinonu se také zvyšuje s věkem. Farmakokinetika fenobarbitalu je také ovlivněna věkem a hmotností. Jedinci s fyziologií jedné komory vykazovali 15% snížení clearance ve srovnání s jedinci s fyziologií dvou komor.

Dosud neexistují žádné farmakokinetické studie zkoumající cefuroxim u této specifické populace pooperačních pacientů.

Kromě toho mohou změny v obsahu extracelulární tekutiny jako reakce na trauma z chirurgického zákroku a na zátěž tekutinou nebo významná ztráta léčiva hrudními drenážemi nebo PD katetrem významně snížit plazmatické koncentrace extracelulárně distribuovaných hydrofilních antimikrobiálních látek (beta-laktamy, aminoglykosidy a glykopeptidy) . Nestabilita funkce ledvin může podporovat významné změny koncentrací léčiv vylučovaných ledvinami v tělních tekutinách, a to i během krátké doby.

Tyto faktory mohou kumulativně vést ke snížené nebo zvýšené expozici lékům. Dávky některých léků jsou u pediatrické populace po kardiochirurgickém výkonu obecně sníženy, aby se zohlednilo potenciální AKI (např. profylaktická antimikrobiální činidla), avšak potenciální ztráty dialýzou PD nebo volnou drenáží katétrem PD se obvykle neberou v úvahu.

Pasivní peritoneální drenáž/peritoneální dialýza po dětské kardiochirurgické operaci Děti podstupující operaci pro vrozenou srdeční vadu jsou zvláště náchylné k akutnímu poškození ledvin (AKI). Je obtížné odhadnout skutečný výskyt této komplikace, protože v celé dostupné literatuře je vidět velká variabilita kritérií používaných pro diagnózu. Hlášená incidence se pohybuje mezi 1 % a 17 %, v závislosti převážně na kritériích použitých k definování stavu, a související mortalita je mezi 21 % a 70 %.

Peritoneální dialýza se běžně používá v pooperačním období po operaci srdce k usnadnění odstranění tekutin nebo někdy jako způsob léčby akutního poškození ledvin.

Je běžnou klinickou praxí v mnoha centrech, včetně našeho (Klinika kardiochirurgie v Alder Hey Children's Hospital), elektivně zavádět peritoneální dialyzační katétr v době chirurgického zákroku pro potenciální peritoneální dialýzu u novorozenců a dětí podstupujících bypass, které jsou považovány za významné. riziko potřeby pooperační PD. Po elektivním zavedení PD katétru je zdokumentována hodinová drenáž tekutin jako součást rutinních tabulek bilance tekutin na JIP. Naprostá většina vypustí nějakou tekutinu z katétru v prvních hodinách. AKI se obvykle rozvíjí brzy a PD je obvykle předepisována v prvních dnech po operaci.

Od ledna 2014 do března 2015 podstoupilo v dětské nemocnici Alder Hey kardiochirurgický zákrok 420 dětí. Z těchto pacientů 4 % vyžadovalo PD v pooperačním období.

ECMO Občas pacienti nemohou být odstaveni z kardiopulmonálního bypassu po operaci nebo se zhorší po příjezdu na intenzivní péči a vyžadují extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO). Tato skupina pacientů má zvýšený distribuční objem, a proto změněné farmakokinetické změny.