Фармакокинетика послеоперационного цефуроксима у детей грудного возраста, перенесших операцию на сердце (PHOXEY)

Врожденные пороки сердца — это структурные или функциональные аномалии сердца, возникающие во время внутриутробного развития и присутствующие при рождении. Врожденный порок сердца является наиболее частым врожденным структурным пороком развития. Выживаемость детей, рожденных с врожденными пороками сердца, значительно улучшилась за последние тридцать лет, а усовершенствования в диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении, а также в анестезиологической помощи повысили показатели выживаемости с 20% до 80%.

Детская кардиохирургия Детям с врожденными пороками сердца может быть проведена либо закрытая, либо открытая операция на сердце. При закрытой операции можно оперировать сердце и основные кровеносные сосуды, пока сердце еще бьется. При открытых процедурах сердце вскрывают, и приток крови к жизненно важным органам ребенка поддерживается с помощью аппарата искусственного кровообращения (сердечно-легочный шунт - CBP). В свете улучшения результатов в последние годы во всем мире наблюдается сдвиг в сторону неонатальной бивентрикулярной пластики, где это возможно. Тем, у кого восстановление невозможно, большинству будет предложено хирургическое паллиативное вмешательство при одном желудочке, обычно требующее операции «высокого риска» в первые несколько недель. Новорожденные «высокого риска», перенесшие операцию на сердце, часто проводят длительные периоды в отделении интенсивной терапии, требуя максимальной поддержки.

Эти пациенты в отделении интенсивной терапии могут страдать полиорганной недостаточностью по разным причинам и могут нуждаться в сердечно-сосудистой и респираторной поддержке, а также заместительной почечной терапии в виде перитонеального диализа или гемодиализа/фильтрации. В результате органной недостаточности/поддержки и различной анатомии и физиологии сердца фармакокинетика препаратов, используемых в этот послеоперационный период, потенциально может сильно различаться.

Послеоперационные инфекции области хирургического вмешательства Послеоперационные раневые инфекции у детей, перенесших кардиоторакальные операции, возникают у 2,3–8% пациентов. Это осложнение приводит к увеличению заболеваемости, длительности госпитализации и увеличению затрат. Основной стратегией снижения послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства было использование периоперационных антибиотиков для уменьшения прежде всего грамположительной кожной флоры, которая колонизирует кожу и потенциально может инфицировать открытую рану.

Особое беспокойство у пациентов, перенесших операцию на сердце, вызывают инфекции глубоких ран грудины или медиастинит. Сопутствующая смертность значительна и, как сообщается, достигает 60% у взрослых, хотя для детей сопоставимых данных мало.

Новорожденные подвержены высокому риску послеоперационной инфекции раны грудины с частотой 5,5% по сравнению с 0,5% у детей старшего возраста в одном исследовании, которое также выявило повышенную заболеваемость и смертность в группе новорожденных.

Аудит и данные нашего собственного учреждения показали, что дети в возрасте до 3 месяцев на момент операции подвергаются наибольшему риску развития послеоперационной инфекции в области хирургического вмешательства, и что наиболее часто выделяемым микроорганизмом является золотистый стафилококк.

Цефуроксим является предпочтительным средством антибиотикопрофилактики в детской больнице Alder Hey. Его вводят интраоперационно и послеоперационно в течение 24 часов после операции, за исключением случаев, когда грудная клетка пациента остается открытой, и в этом случае прием цефуроксима продолжают до тех пор, пока грудная клетка не закроется, или их заменяют другим противомикробным препаратом.

Фармакокинетика лекарственных средств у детей, перенесших кардиохирургические операции Фармакокинетика — это дисциплина, направленная на прогнозирование наилучшей дозы и режима дозирования для каждого отдельного лекарственного средства с целью обеспечения и поддержания терапевтически эффективных концентраций в местах действия.

У послеоперационных кардиологических больных в реанимации существует ряд патофизиологических и ятрогенных состояний, которые могут значительно изменить фармакокинетическое поведение лекарств.

Это включает -

• возраст
• масса
• температура (если пациент активно охлаждается)
• одно/бивентрикулярное кровообращение
• острая почечная недостаточность
• пассивный перитонеальный дренаж
• активный перитонеальный диализ
• непрерывная вено-венозная гемофильтрация/диализ
• экстракорпоральная мембранная оксигенация

Имеются исследования о том, что у детей, перенесших операцию на сердце с применением искусственного кровообращения (ИК), уровень цефуроксима может быть ниже терапевтического, и дозу цефуроксима следует корректировать соответствующим образом.

У послеоперационных педиатрических кардиологических пациентов проведен ряд исследований, описывающих фармакокинетику различных препаратов:

На фармакокинетику дексмедетомидина могут влиять возраст в неонатальном периоде, масса тела, общее время обхода и наличие внутрисердечного шунта.

Меньшая масса тела была связана с более низким клиренсом адреналина. Клиренс милринона также увеличивается с возрастом. Фармакокинетика фенобарбитала также зависит от возраста и массы тела. Субъекты с физиологией одного желудочка продемонстрировали снижение клиренса на 15% по сравнению с субъектами с физиологией двух желудочков.

На сегодняшний день нет исследований фармакокинетики цефуроксима у этой специфической послеоперационной популяции пациентов.

Кроме того, изменения содержания внеклеточной жидкости в ответ на хирургическую травму и нагрузку жидкостью или значительную потерю лекарственного средства через торакальные дренажи или катетер ПД могут значительно снизить концентрацию в плазме внеклеточно распределенных гидрофильных противомикробных препаратов (бета-лактамов, аминогликозидов и гликопептидов). . Нестабильность почечной функции может способствовать значительным изменениям концентрации выводимых почками препаратов в жидкости организма даже в течение короткого периода времени.

Эти факторы в совокупности могут привести к уменьшению или увеличению воздействия наркотиков. Дозы некоторых лекарств обычно снижают у детей после кардиохирургических вмешательств с учетом потенциального ОПП (например, профилактические противомикробные препараты), однако потенциальные потери при диализе ПД или свободном дренировании через катетер ПД обычно не учитываются.

Пассивное перитонеальное дренирование/перитонеальный диализ после операции на сердце у детей Дети, перенесшие операцию по поводу врожденного порока сердца, особенно подвержены острому повреждению почек (ОПП). Трудно оценить истинную частоту этого осложнения, потому что во всей доступной литературе наблюдается большая вариабельность критериев, используемых для диагностики. Зарегистрированная заболеваемость колеблется от 1% до 17%, в значительной степени в зависимости от критериев, используемых для определения состояния, а связанная с этим смертность составляет от 21% до 70%.

Перитонеальный диализ обычно используется в послеоперационном периоде после операций на сердце для облегчения удаления жидкости или иногда в качестве метода лечения острого повреждения почек.

Во многих центрах, в том числе в нашем (отделение кардиохирургии детской больницы Олдер Хей), обычной клинической практикой является выборочная установка катетера для перитонеального диализа во время операции для потенциального перитонеального диализа у новорожденных и детей, перенесших операцию шунтирования, которая считается серьезной. риск необходимости послеоперационной ПД. После плановой установки катетера для перорального доступа ежечасный дренаж жидкости документируется как часть рутинных диаграмм баланса жидкости в отделении интенсивной терапии. В подавляющем большинстве случаев в первые часы через катетер вытекает некоторое количество жидкости. ОПП обычно развивается рано и ПД обычно назначают в первые дни после операции.

С января 2014 года по март 2015 года 420 детей перенесли операции на сердце в детской больнице Олдер Хей. Из этих пациентов 4% нуждались в ПД в послеоперационном периоде.

ЭКМО Иногда пациенты не могут быть отлучены от аппарата искусственного кровообращения после операции или их состояние ухудшается после поступления в реанимацию, и им требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). У этой группы пациентов увеличен объем распределения и, следовательно, изменены фармакокинетические изменения.