Wiederaufnahme der laparoskopischen Adhäsiolyse bei chronischen Bauchschmerzen

Wiederaufnahme der laparoskopischen Adhäsiolyse bei chronischen Bauchschmerzen.

Hintergrund Die Prävalenz chronischer Schmerzen nach Bauchoperationen kann bis zu 40 % betragen. Postoperative chronische Schmerzen können verschiedene Ursachen haben, aber in mehr als 60 % der Fälle werden Adhäsionen als wahrscheinlichste Ursache identifiziert. Frühe Studien zur Adhäsiolyse berichteten von hohen Erfolgsraten von bis zu 80 % bei Patienten ohne andere Schmerzursache. Dennoch wird die Adhäsiolyse heute nur noch selten zur Behandlung chronischer Bauchschmerzen eingesetzt. Kontroversen über die laparoskopische Adhäsiolyse als Behandlung von Bauchschmerzen wurden durch die wegweisende Studie von Swank et al. In dieser Studie wurden 100 Patienten randomisiert, nachdem die Diagnose von Adhäsionen durch Laparoskopie zwischen Adhäsiolyse oder alleiniger diagnostischer Laparoskopie bestätigt wurde. In der Adhäsiolysegruppe berichteten 57 % der Patienten über eine langfristige Schmerzlinderung gegenüber 42 % in der Diagnosegruppe; dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Adhäsiolyse nicht wirksam war, und danach verwarfen viele Chirurgen die Adhäsiolyse als Behandlung für chronische Bauchschmerzen.

Es gibt jedoch einige wichtige Kritikpunkte an dieser Studie. Erstens kann ein Fehler 2. Art durch zu geringen Stichprobenumfang nicht ausgeschlossen werden. Zweitens weisen einige experimentelle Studien darauf hin, dass hauchdünne Adhäsionen, die in der Kontrollpatientengruppe durch Pneumoperitoneum unterbrochen werden können, die meisten Schmerzen verursachen. Drittens könnten sich Adhäsionen nach der Adhäsiolyse neu gebildet haben, wodurch die Langzeitwirkungen in der Adhäsiolysegruppe verringert wurden. Adhäsionsbildung und Neubildung können durch das Aufbringen einer Antiadhäsionsbarriere wirksam reduziert werden. Abgesehen von diesen Kritiken gibt es keine Beweise für wirksame alternative Behandlungen.

Patienten mit chronischen postoperativen Schmerzen werden häufig zur Expertenmeinung an die Ambulanz der chirurgischen Abteilung des RadboudUMC überwiesen. Seit 2012 starteten die Forscher für diese Patientengruppe ein Projekt zur „Patientenbeteiligung an der Versorgung“, in dem die laparoskopische Adhäsiolyse als Behandlung für chronische Bauchschmerzen in ausgewählten Fällen wieder eingeführt wurde. Cine-MRI wurde als neuartiges nicht-invasives Werkzeug zur Diagnose von Adhäsionen eingesetzt, wodurch auf die Notwendigkeit einer negativen Laparoskopie bei Patienten mit anderen Ursachen für chronische Bauchschmerzen verzichtet wurde. Cine-MRI wurde kürzlich als nicht-invasives diagnostisches Instrument zum Nachweis symptomatischer Adhäsionen mit einer berichteten Sensitivität zwischen 85 % und 89 % und einer Spezifität zwischen 93 % und 95 % entwickelt. Die Entscheidung für eine operative Behandlung wurde auf der Grundlage einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung anhand von Cine-MRT-Ergebnissen in einem Shared-Decision-Ansatz getroffen. Darüber hinaus wurden alle Patienten, die sich einer Adhäsiolyse unterzogen, mit einer Anti-Adhäsionsbarriere behandelt.

Ziel & Fragestellung Das Ziel dieser Studie ist es, die Ergebnisse dieses neuartigen Shared-Decision-Ansatzes mittels Cine-MRT in einer Kohorte von Patienten zu evaluieren, die mit chronischen postoperativen Schmerzen an die Ambulanz der Abteilung für Chirurgie überwiesen wurden. Es wird ein Vergleich zwischen Patienten durchgeführt, die sich einer laparoskopischen Adhäsiolyse unterziehen, Patienten, die konservativ mit Adhäsionen im Cine-MRT behandelt wurden, und Patienten ohne Adhäsionen im Cine-MRI.

Patienten: Patienten mit chronischen postoperativen Schmerzen (>6 Monate) verursacht durch Adhäsionen nach Nachweis im Cine-MRT Intervention: Laparoskopische Adhäsiolyse mit Adhäsionsbarriere Kontrollen: - Kontrollgruppe 1: Patienten mit chronischen postoperativen Schmerzen und Cine-MRT nachgewiesenen Adhäsionen, die konservativ behandelt wurden - Patienten der Kontrollgruppe 2 mit alternativer Diagnose, die konservativ behandelt wurden. Ergebnis: • Änderung der Symptome (gemessen anhand der Skala des globalen Eindrucks der Veränderung der Patienten), aktuelle Schmerzen (gemessen anhand der numerischen Ratenskala), Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung (Krankenhausbesuche, Besuche von Sanitätern, Medikamente). )

Untersuchungsplan Wir werden eine Analyse in einer Kohorte von etwa 100 Patienten durchführen, die sich einer Cine-MRT zur Abklärung chronischer Bauchschmerzen unterzogen haben. Adhäsionen wurden bei etwa 80 der Patienten festgestellt, 40 von ihnen wurden operiert und einer laparoskopischen Adhäsiolyse unterzogen (Gruppe 1). Die anderen 40 Patienten verzichteten aus verschiedenen Gründen auf eine Operation und erhielten eine konservative Behandlung (Gruppe 2). Patienten mit negativem Cine-MRT werden als Gruppe 3 analysiert. In wenigen Fällen wurde anamnestisch eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, körperliche Untersuchung und Cine-MRT waren ergebnislos. Diese Patienten werden als Teil der Gruppe 1 analysiert.

Patienten werden gebeten, an dieser Studie per Telefon oder Brief teilzunehmen. Wenn vereinbart, wird ein Fragebogen verschickt, in dem Schmerzen, Schmerzverbesserung seit der Behandlung, Analgetikaeinnahme und andere medizinische Inanspruchnahme zwischen der operierten und der nicht operierten Gruppe verglichen werden. Weitere Daten zur Operation und zu perioperativen Komplikationen werden aus der Fallakte erhoben. Primärer Endpunkt ist die Verringerung oder Linderung von Schmerzen. Sekundäre Ergebnisse sind der aktuelle Schmerz-Score (gemessen durch VAS), die Verwendung von Analgetika und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung. Zusätzliche sekundäre Endpunkte für die operativ behandelte Gruppe sind die Inzidenz der Konversion zur offenen Operation und perioperative Komplikationen.

Patienten, die in der Ambulanz der Abteilung für Chirurgie wegen chronischer postoperativer Schmerzen aufgenommen wurden und sich einer Cine-MRT unterzogen haben, werden auf Eignung überprüft.

Einschlusskriterien sind:

• Alter ≥ 18 Jahre
• Schmerzen bestehen für mindestens 6 Monate postoperativ

Ausschlusskriterien sind:

- Cine-MRT nicht durchgeführt bei chronischen Schmerzen (z.B. wiederkehrende Schmerzen mit Episoden von Darmverschluss)