Adesiolisi laparoscopica per il dolore addominale cronico rivisitato

Adesiolisi laparoscopica per dolore addominale cronico rivisitato.

Sfondo La prevalenza del dolore cronico dopo la chirurgia addominale può raggiungere il 40%. Il dolore cronico postoperatorio può essere causato da vari motivi, ma le aderenze sono identificate come la causa più probabile in oltre il 60% dei casi. I primi studi sull'adesiolisi hanno riportato alte percentuali di successo, fino all'80%, in pazienti senza altra causa di dolore. Tuttavia, l'adesiolisi è ora raramente utilizzata nel trattamento del dolore addominale cronico. La polemica sull'adesiolisi laparoscopica come trattamento per il dolore addominale è stata sollevata dallo storico studio di Swank et al. In questo studio 100 pazienti sono stati randomizzati dopo che la diagnosi di aderenze è stata confermata laparoscopia tra adesiolisi o sola laparoscopia diagnostica. Nel gruppo di adesiolisi il 57% dei pazienti ha riportato sollievo dal dolore a lungo termine rispetto al 42% nel gruppo diagnostico; Questa differenza non era statisticamente significativa. Gli autori hanno concluso che l'adesiolisi non era efficace e, successivamente, molti chirurghi hanno scartato l'adesiolisi come trattamento per il dolore addominale cronico.

Tuttavia, ci sono alcune critiche importanti su questo processo. In primo luogo, non si può escludere un errore di tipo II dovuto a una dimensione del campione troppo bassa. In secondo luogo, alcuni studi sperimentali indicano che le aderenze filmose, che possono essere interrotte dallo pneumoperitoneo nel gruppo di pazienti di controllo, causano la maggior parte del dolore. In terzo luogo, le aderenze potrebbero essersi riformate dopo l'adesiolisi, diminuendo gli effetti a lungo termine nel gruppo dell'adesiolisi. La formazione e la riformazione dell'adesione possono essere efficacemente ridotte mediante l'applicazione di una barriera anti-adesione. A parte queste critiche, non ci sono prove di trattamenti alternativi efficaci.

I pazienti con dolore cronico postoperatorio vengono spesso indirizzati all'ambulatorio clinico del dipartimento di chirurgia del RadboudUMC per l'opinione di esperti. Dal 2012 i ricercatori hanno avviato un progetto di "partecipazione del paziente alla cura" per questo gruppo di pazienti, in cui l'adesiolisi laparoscopica è stata reintrodotta come trattamento per addominali cronici in casi selezionati. La Cine-MRI è stata utilizzata come nuovo strumento non invasivo per diagnosticare le aderenze, rinunciando alla necessità di una laparoscopia negativa in pazienti con altre cause di dolore addominale cronico. La Cine-MRI è stata recentemente sviluppata come strumento diagnostico non invasivo per rilevare le aderenze sintomatiche, con una sensibilità riportata tra l'85% e l'89% e una specificità tra il 93% e il 95%. La decisione per il trattamento chirurgico è stata presa sulla base di una valutazione individualizzata dei benefici e dei rischi basata sui risultati della cine-MRI in un approccio di decisione condivisa. Inoltre, tutti i pazienti sottoposti ad adesiolisi sono stati trattati con una barriera anti-adesione.

Scopo e domanda di ricerca Lo scopo di questo studio è valutare i risultati di questo nuovo approccio decisionale condiviso utilizzando la cine-MRI in una coorte di pazienti indirizzati all'ambulatorio clinico del dipartimento di chirurgia con dolore cronico postoperatorio. Viene effettuato un confronto tra pazienti sottoposti ad adesiolisi laparoscopica, pazienti trattati in modo conservativo con aderenze su cine-MRI e pazienti senza aderenze su cine-MRI.

Pazienti: Pazienti con dolore cronico postoperatorio (>6 mesi) causato da aderenze comprovate da cine-MRI Intervento: Adesiolisi laparoscopica con barriera adesiva Controlli: - gruppo di controllo 1: Pazienti con dolore cronico postoperatorio e aderenze comprovate da cine-MRI sottoposti a trattamento conservativo - Pazienti del gruppo di controllo 2 con diagnosi alternativa sottoposti a trattamento conservativo Risultato: • Variazione dei sintomi (misurata dalla scala dell'impressione globale del cambiamento dei pazienti), dolore attuale (misurato dalla scala del tasso numerico), utilizzo dell'assistenza sanitaria (visite ospedaliere, visite paramediche, farmaci )

Piano di indagine Eseguiremo un'analisi in una coorte di circa 100 pazienti sottoposti a Cine-MRI nel work-up per il dolore addominale cronico. Le aderenze sono state identificate in circa 80 pazienti, 40 dei quali sono stati operati e sottoposti ad adesiolisi laparoscopica (gruppo 1). Gli altri 40 pazienti hanno rinunciato all'operazione per vari motivi e hanno ricevuto un trattamento conservativo (gruppo 2). I pazienti con cine-MRI negativa vengono analizzati come gruppo 3. In alcuni casi è stata eseguita una laparoscopia diagnostica in caso di anamnesi, esame obiettivo e cine-MRI non conclusivi. Questi pazienti saranno analizzati come parte del gruppo 1.

Ai pazienti verrà chiesto di partecipare a questo studio per telefono o per lettera. Se concordato, verrà inviato un questionario che confronta il dolore, il miglioramento del dolore dopo il trattamento, l'uso di analgesici e altri usi sanitari tra i gruppi operati e non operati. Ulteriori dati sull'intervento e sulle complicanze perioperatorie sono raccolti dalla cartella clinica. L'esito primario è la riduzione o l'attenuazione del dolore. Gli esiti secondari sono l'attuale punteggio del dolore (misurato dalla VAS), l'uso di analgesici e l'utilizzo dell'assistenza sanitaria. Ulteriori esiti secondari per il gruppo trattato chirurgicamente sono l'incidenza della conversione alla chirurgia a cielo aperto e le complicanze perioperatorie.

I pazienti ricoverati presso l'ambulatorio del reparto di chirurgia per dolore cronico postoperatorio sottoposti a cine-MRI sono sottoposti a screening per l'idoneità.

I criteri di inclusione sono:

• Età ≥ 18 anni
• Il dolore esiste per almeno 6 mesi dopo l'intervento

I criteri di esclusione sono:

- Cine-MRI non eseguita per dolore cronico (es. dolore ricorrente con episodi di occlusione intestinale)