Adhezjoliza laparoskopowa w leczeniu przewlekłego bólu brzucha

Laparoskopowa adhezjoliza w przewlekłym bólu brzucha ponowiona.

Wstęp Częstość występowania przewlekłego bólu po operacjach jamy brzusznej może sięgać nawet 40%. Przewlekły ból pooperacyjny może być spowodowany różnymi przyczynami, ale zrosty są identyfikowane jako najbardziej prawdopodobna przyczyna w ponad 60% przypadków. Wczesne badania adhezjolizy wykazały wysoki odsetek powodzeń, sięgający 80%, u pacjentów bez innej przyczyny bólu. Niemniej adhezjoliza jest obecnie rzadko stosowana w leczeniu przewlekłego bólu brzucha. Kontrowersje wokół adhezjolizy laparoskopowej jako leczenia bólu brzucha wzbudziło przełomowe badanie Swank i wsp. W tym badaniu losowo przydzielono 100 pacjentów po potwierdzeniu laparoskopii rozpoznania zrostów między zrostami lub samą laparoskopią diagnostyczną. W grupie poddanej adhezjolizie 57% pacjentów zgłosiło długotrwałe złagodzenie bólu w porównaniu z 42% w grupie diagnostycznej; różnica ta nie była istotna statystycznie. Autorzy doszli do wniosku, że adhezjoliza nie była skuteczna, a następnie wielu chirurgów odrzuciło adhezjolizę jako leczenie przewlekłego bólu brzucha.

Istnieje jednak kilka ważnych uwag krytycznych dotyczących tego procesu. Po pierwsze, nie można wykluczyć błędu II rodzaju polegającego na zbyt małej liczebności próby. Po drugie, niektóre badania eksperymentalne wskazują, że zrosty błony śluzowej, które mogą być przerwane przez odmę otrzewnową w grupie kontrolnej pacjentów, powodują najwięcej bólu. Po trzecie, zrosty mogły zostać zreformowane po adhezjolizie, zmniejszając długoterminowe efekty w grupie adhezjolizy. Tworzenie i ponowne tworzenie się zrostów można skutecznie ograniczyć przez zastosowanie bariery antyadhezyjnej. Poza tymi krytykami nie ma dowodów na skuteczne alternatywne metody leczenia.

Pacjenci z przewlekłym bólem pooperacyjnym są często kierowani do ambulatorium oddziału chirurgicznego RadboudUMC w celu uzyskania opinii eksperta. Od 2012 roku badacze rozpoczęli projekt „uczestnictwa pacjentów w opiece” dla tej grupy pacjentów, w ramach którego w wybranych przypadkach przywrócono adhezjolizę laparoskopową jako leczenie przewlekłego brzucha. Cine-MRI zastosowano jako nowe nieinwazyjne narzędzie do diagnozowania zrostów, eliminując potrzebę negatywnej laparoskopii u pacjenta z innymi przyczynami przewlekłego bólu brzucha. Niedawno opracowano Cine-MRI jako nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne do wykrywania objawowych zrostów, z raportowaną czułością między 85% a 89% i swoistością między 93% a 95%. Decyzję o leczeniu operacyjnym podjęto na podstawie zindywidualizowanej oceny korzyści i ryzyka na podstawie wyników cine-MRI w podejściu opartym na wspólnej decyzji. Ponadto wszyscy pacjenci poddawani adhezjolizie byli leczeni barierą antyadhezyjną.

Cel i pytanie badawcze Celem tego badania jest ocena wyników tego nowatorskiego podejścia polegającego na podejmowaniu wspólnych decyzji przy użyciu cine-MRI w kohorcie pacjentów skierowanych do ambulatorium oddziału chirurgicznego z przewlekłym bólem pooperacyjnym. Porównano pacjentów poddawanych adhezjolizie laparoskopowej, pacjentów leczonych zachowawczo ze zrostami w obrazie kinematografii MRI oraz pacjentów bez zrostów w obrazie kinematografii.

Pacjenci: Pacjenci z przewlekłym bólem pooperacyjnym (>6 miesięcy) spowodowanym przez zrosty, co potwierdzono w obrazie cine-MRI. Interwencja: Adhezjoliza laparoskopowa z barierą adhezyjną. - Grupa kontrolna 2 pacjenci z rozpoznaniem alternatywnym, którzy zostali poddani leczeniu zachowawczemu Wyniki: • Zmiana objawów (mierzona za pomocą skali Globalnego Wrażenia Zmiany Pacjenta), aktualny ból (mierzony za pomocą numerycznej skali współczynnika), Wykorzystanie opieki zdrowotnej (wizyty w szpitalu, wizyty ratownika medycznego, przyjmowanie leków )

Plan badań Przeprowadzimy analizę w kohorcie około 100 pacjentów, którzy przeszli Cine-MRI w leczeniu przewlekłego bólu brzucha. Zrosty stwierdzono u około 80 pacjentów, z czego 40 operowano i poddano adhezjolizie laparoskopowej (grupa 1). Pozostałych 40 pacjentów zrezygnowało z operacji z różnych powodów i otrzymało leczenie zachowawcze (grupa 2). Pacjenci z ujemnym wynikiem kine-MRI są analizowani jako grupa 3. W kilku przypadkach wykonano diagnostyczną laparoskopię w wywiadzie, badanie fizykalne i film-MRI nie przyniosły jednoznacznych wyników. Tacy pacjenci będą analizowani jako część grupy 1.

Pacjenci zostaną poproszeni o udział w tym badaniu telefonicznie lub listownie. Jeśli zostanie to uzgodnione, zostanie wysłany kwestionariusz porównujący ból, poprawę bólu od czasu leczenia, stosowanie leków przeciwbólowych i inne wykorzystanie opieki zdrowotnej pomiędzy grupami operowanymi i nieoperowanymi. Dalsze dane dotyczące operacji i powikłań okołooperacyjnych pochodzą z dokumentacji przypadku. Głównym rezultatem jest zmniejszenie lub złagodzenie bólu. Wyniki drugorzędne to aktualna ocena bólu (mierzona za pomocą VAS), stosowanie leków przeciwbólowych i korzystanie z opieki zdrowotnej. Dodatkowe drugorzędne wyniki dla grupy leczonej operacyjnie to częstość konwersji do operacji otwartej oraz powikłania okołooperacyjne.

Pacjenci przyjęci do ambulatorium oddziału chirurgicznego z powodu przewlekłego bólu pooperacyjnego, którzy przeszli kine-MRI, są badani pod kątem kwalifikowalności.

Kryteria włączenia to:

• Wiek ≥ 18 lat
• Ból utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy po operacji

Kryteria wykluczenia to:

- Cine-MRI nie wykonano w przypadku bólu przewlekłego (np. nawracający ból z epizodami niedrożności jelit)