Přehodnocena laparoskopická adheziolýza pro chronickou bolest břicha

Revidována laparoskopická adheziolýza pro chronickou bolest břicha.

Pozadí Prevalence chronické bolesti po operaci břicha může být až 40 %. Pooperační chronická bolest může být způsobena různými příčinami, ale srůsty jsou jako nejpravděpodobnější příčina identifikovány ve více než 60 % případů. Časné studie adheziolýzy uváděly vysokou míru úspěšnosti, až 80 %, u pacientů bez jiné příčiny bolesti. Nicméně adheziolýza se nyní při léčbě chronické bolesti břicha používá jen zřídka. Kontroverze ohledně laparoskopické adheziolýzy jako léčby bolesti břicha vyvolala přelomová studie Swanka et al. V této studii bylo randomizováno 100 pacientů poté, co byla diagnóza adhezí potvrzena laparoskopií mezi adheziolýzou nebo samotnou diagnostickou laparoskopií. Ve skupině adheziolýzy 57 % pacientů udávalo dlouhodobou úlevu od bolesti oproti 42 % v diagnostické skupině; tento rozdíl nebyl statisticky významný. Autoři dospěli k závěru, že adheziolýza nebyla účinná, a poté mnoho chirurgů adheziolýzu jako léčbu chronické bolesti břicha zavrhlo.

K tomuto procesu však existuje několik důležitých kritik. Za prvé nelze vyloučit chybu typu II způsobenou příliš malou velikostí vzorku. Za druhé, některé experimentální studie naznačují, že většinu bolesti způsobují filmové adheze, které mohou být narušeny pneumoperitoneem u kontrolní skupiny pacientů. Zatřetí, adheze se mohly po adheziolýze zreformovat, což snížilo dlouhodobé účinky ve skupině adheziolýzy. Tvorbu a reformaci adheze lze účinně snížit aplikací antiadhezní bariéry. Kromě těchto kritik neexistují žádné důkazy pro účinnou alternativní léčbu.

Pacienti s chronickou pooperační bolestí jsou často odesíláni k odbornému vyjádření do ambulance chirurgického oddělení RadboudUMC. Od roku 2012 zahájili vyšetřovatelé pro tuto skupinu pacientů projekt „participace pacientů na péči“, ve kterém byla ve vybraných případech znovu zavedena laparoskopická adheziolýza jako léčba chronické břišní dutiny. Cine-MRI bylo použito jako nový neinvazivní nástroj k diagnostice adhezí, přičemž u pacientů s jinými příčinami chronické bolesti břicha není nutné provádět negativní laparoskopii. Cine-MRI byla nedávno vyvinuta jako neinvazivní diagnostický nástroj k detekci symptomatických adhezí s udávanou senzitivitou mezi 85 % – 89 % a specificitou mezi 93 % – 95 %. Rozhodnutí o operační léčbě bylo učiněno na základě individuálního posouzení přínosů a rizik na základě výsledků cine-MRI v přístupu sdíleného rozhodnutí. Dále byli všichni pacienti podstupující adheziolýzu léčeni antiadhezní bariérou.

Účel a výzkumná otázka Cílem této studie je zhodnotit výsledky tohoto nového přístupu sdíleného rozhodování pomocí cine-MRI u kohorty pacientů odeslaných do ambulance chirurgického oddělení s chronickou pooperační bolestí. Je provedeno srovnání mezi pacienty podstupujícími laparoskopickou adheziolýzu, pacienty konzervativně léčenými s adhezemi na cine-MRI a pacienty bez adhezí na cine-MRI.

Pacienti: Pacienti s chronickou pooperační bolestí (>6 měsíců) způsobenou adhezemi prokázanými cine-MRI Intervence: Laparoskopická adheziolýza s adhezní bariérou Kontroly: - kontrolní skupina 1: Pacienti s chronickou pooperační bolestí a cine-MRI prokázanými adhezemi, kteří měli konzervativní léčbu - Kontrolní skupina 2 pacienti s alternativní diagnózou, kteří měli konzervativní léčbu Výsledek: • Změna symptomů (měřeno pomocí škály Global Impression of Change pacientů), aktuální bolest (měřená číselnou škálou), využití zdravotní péče (návštěvy v nemocnici, návštěvy záchranářů, léky )

Plán vyšetřování Provedeme analýzu na souboru přibližně 100 pacientů, kteří podstoupili Cine-MRI při léčbě chronické bolesti břicha. Adheze byly identifikovány u přibližně 80 pacientů, 40 z nich bylo operováno a podstoupilo laparoskopickou adheziolýzu (skupina 1). Dalších 40 pacientů upustilo od operace z různých důvodů a dostalo se jim konzervativní léčby (skupina 2). Pacienti s negativní cine-MRI jsou analyzováni jako skupina 3. V několika případech byla provedena diagnostická laparoskopie v anamnéze, fyzikální vyšetření a Cine-MRI byly neprůkazné. Tito pacienti budou analyzováni jako součást skupiny 1.

Pacienti budou vyzváni k účasti na této studii telefonicky nebo dopisem. Po odsouhlasení bude zaslán dotazník srovnávající bolest, zlepšení bolesti od léčby, užívání analgetik a další využití zdravotní péče mezi operovanou a neoperovanou skupinou. Další údaje o operaci a perioperačních komplikacích jsou získávány z kazuistiky. Primárním výsledkem je snížení nebo zmírnění bolesti. Sekundárními výstupy jsou aktuální skóre bolesti (měřené VAS), užívání analgetik a využití zdravotní péče. Dalšími sekundárními výsledky u operačně léčené skupiny je výskyt konverze na otevřenou operaci a perioperační komplikace.

Pacienti přijatí do ambulance chirurgického oddělení pro chronickou pooperační bolest, kteří podstoupili kino-MRI, jsou vyšetřováni na způsobilost.

Kritéria pro zařazení jsou:

• Věk ≥ 18 let
• Bolest trvá nejméně 6 měsíců po operaci

Kritéria vyloučení jsou:

- Cine-MRI neprováděné pro chronickou bolest (např. opakující se bolest s epizodami střevních obstrukcí)