Laparoszkópos adhesiolízis krónikus hasi fájdalom esetén Revisited

Laparoszkópos adhesiolízis a krónikus hasi fájdalom miatt.

Háttér A hasi műtétet követő krónikus fájdalom előfordulása elérheti a 40%-ot. A posztoperatív krónikus fájdalmat különböző okok okozhatják, de az esetek több mint 60%-ában az összenövéseket azonosítják a legvalószínűbb okként. Az adhesiolízis korai tanulmányai magas, akár 80%-os sikerarányról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél nincs más oka a fájdalomnak. Mindazonáltal az adhesiolízist ma már ritkán alkalmazzák krónikus hasi fájdalom kezelésére. A laparoszkópos adhesiolízissel, mint a hasi fájdalom kezelésével kapcsolatos vitákat Swank és munkatársai mérföldkőnek számító kísérlete vetette fel. Ebben a vizsgálatban 100 beteget randomizáltak, miután az adhézió diagnózisát laparoszkópiával megerősítették az adhesiolízis vagy a diagnosztikus laparoszkópia között. Az adhesiolízis csoportban a betegek 57%-a számolt be hosszú távú fájdalomcsillapításról, szemben a diagnosztikai csoport 42%-ával; ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az adhesiolízis nem volt hatékony, és ezt követően sok sebész elvetette az adhesiolízist a krónikus hasi fájdalom kezelésére.

Van azonban néhány fontos kritika ezzel a tárgyalással kapcsolatban. Először is, a túl alacsony mintaméret miatti II. típusú hiba nem zárható ki. Másodszor, néhány kísérleti tanulmány azt mutatja, hogy a filmszerű összenövések okozzák a legtöbb fájdalmat, amelyet a kontrollcsoportban a pneumoperitoneum megzavarhat. Harmadszor, az adhéziók átalakulhattak az adhéziolízis után, ami csökkenti a hosszú távú hatásokat az adhéziolízis csoportban. Az adhézió kialakulása és újraképződése hatékonyan csökkenthető tapadásgátló védőréteg alkalmazásával. Ezeken a kritikákon kívül nincs bizonyíték a hatékony alternatív kezelésekre.

A krónikus posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeket gyakran a RadboudUMC sebészeti osztályának ambuláns klinikájára utalják szakvélemény céljából. 2012 óta a kutatók elindítottak egy „beteg részvétel az ellátásban” projektet ennek a betegcsoportnak a számára, amelyben a laparoszkópos adhesiolízist ismételten bevezették a krónikus hasi panaszok kezelésére bizonyos esetekben. A Cine-MRI-t új, nem invazív eszközként használták az összenövések diagnosztizálására, mellőzve a negatív laparoszkópia szükségességét olyan betegeknél, akiknél a krónikus hasi fájdalom egyéb okai is vannak. A Cine-MRI-t a közelmúltban fejlesztették ki, mint non-invazív diagnosztikai eszközt a tünetekkel járó összenövések kimutatására, 85-89% közötti érzékenységgel és 93-95% közötti specificitással. Az operatív kezelésre vonatkozó döntés az előnyök és kockázatok egyéni értékelése alapján született, a mozi-MRI eredmények alapján, közös döntési megközelítésben. Továbbá minden adhéziolízisen átesett beteget tapadásgátló gáttal kezeltek.

Cél és kutatási kérdés Ennek a tanulmánynak a célja ennek az új, közös döntéshozatali megközelítésnek a mozi-MRI-t alkalmazó eredményeinek értékelése krónikus posztoperatív fájdalommal a sebészeti osztály ambuláns klinikájára utalt betegek egy csoportjában. Összehasonlítás történik a laparoszkópos adhéziolízisen átesett betegek, a mozi-MRI-n konzervatív módon adhézióval kezelt betegek és a mozi-MRI-n nem tapadt betegek között.

Betegek: krónikus posztoperatív fájdalomban szenvedő betegek (>6 hónap), amelyeket mozi-MRI igazolt összenövés okoz. Beavatkozás: Laparoszkópos adhéziolízis adhéziós gáttal Kontrollok: - 1. kontrollcsoport: Krónikus posztoperatív fájdalommal és mozi-MRI-vel igazolt adhéziós betegek, akik konzervatív kezelésben részesültek. - 2. kontrollcsoport alternatív diagnózisú betegek, akik konzervatív kezelésben részesültek Eredmény: • A tünetek változása (a betegek globális változási benyomása skála alapján), aktuális fájdalom (numerikus arányskálával mérve), az egészségügyi ellátás igénybevétele (kórházi látogatások, mentős látogatások, gyógyszeres kezelés) )

Vizsgálati terv Elemzést végzünk egy körülbelül 100 betegből álló kohorszban, akiknél Cine-MRI-n estek át a krónikus hasi fájdalom kivizsgálása során. Körülbelül 80 betegnél találtak összenövést, közülük 40-en műtöttek és laparoszkópos adhesiolízisen esett át (1. csoport). A többi 40 beteg különböző okok miatt lemondott a műtétről, és konzervatív kezelésben részesült (2. csoport). A negatív cine-MRI-vel rendelkező betegeket a 3. csoportba soroljuk. Néhány esetben diagnosztikus laparoszkópiát végeztek, ha az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mozi-MRI nem volt meggyőző. Ezeket a betegeket az 1. csoport részeként elemzik.

A betegeket telefonon vagy levélben kérik, hogy vegyenek részt ebben a vizsgálatban. Megegyezés esetén kérdőívet küldünk, amelyben összehasonlítják a fájdalmat, a kezelés óta eltelt fájdalom javulását, a fájdalomcsillapítók alkalmazását és az egyéb egészségügyi hasznosítást a műtött és nem operált csoportok között. A műtétre és a perioperatív szövődményekre vonatkozó további adatokat az esetleírásokból gyűjtjük össze. Az elsődleges eredmény a fájdalom csökkentése vagy csillapítása. A másodlagos eredmények az aktuális fájdalompontszám (VAS-val mérve), a fájdalomcsillapítók használata és az egészségügyi ellátás. További másodlagos kimenetel az operatívan kezelt csoportban a nyílt műtétre való átállás és a perioperatív szövődmények előfordulása.

A sebészeti osztály ambulanciájára krónikus posztoperatív fájdalom miatt felvett, mozi-MRI-n átesett betegek alkalmasságát szűrik.

A felvételi kritériumok a következők:

• Életkor ≥ 18 év
• A fájdalom a műtét után legalább 6 hónapig fennáll

A kizárási kritériumok a következők:

- Cine-MRI-t nem végeznek krónikus fájdalom miatt (pl. visszatérő fájdalom bélelzáródás epizódjaival)