Komplikationen der ERCP (C-ERCP)

EINLEITUNG:

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist eine Form der Endoskopie, bei der ein Endoskop mit Seitenblick in den Zwölffingerdarm eingeführt wird, woraufhin Instrumente in die Gallen- oder Bauchspeicheldrüsengänge eingeführt werden, um ihre radiologische Sichtbarmachung durch Injektion von Kontrastmitteln zu ermöglichen und/oder verschiedene therapeutische Verfahren durchzuführen , z. B. Entfernung von Gallengangssteinen. Es ist ein komplexes endoskopisches Verfahren mit langer Lernkurve und einer Reihe von Komplikationen, die sogar lebensbedrohlich sein können.(1) . Seit ihrer Einführung im Jahr 1968 hat sich die ERCP zu einem weit verbreiteten endoskopischen Verfahren für eine Vielzahl von Erkrankungen entwickelt (2).

Endoskopische biliäre Sphinkterotomie wurde erstmals 1974 beschrieben(3). Die ERCP war zu Beginn überwiegend ein diagnostisches Verfahren, wurde jedoch in den letzten zehn Jahren aufgrund der Verfügbarkeit anderer bildgebender Verfahren, wie abdominaler Ultraschall (US), Computertomographie (CT), Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), endoskopischer Ultraschall (EUS), die detaillierte diagnostische Informationen liefern und somit eine geeignete Auswahl von Patienten für eine therapeutische ERCP ermöglichen. Es ist zu erwarten, dass bei einem Teil der Patienten, die sich einer ERCP unterziehen, Komplikationen auftreten, selbst wenn dies von Endoskopikern mit erheblicher Erfahrung in diesem Verfahren durchgeführt wird. Es ist bekannt, dass eine Reihe von patienten- und technikbezogenen Faktoren das Komplikationsrisiko erhöhen (6). Die ERCP erfordert eine Sedierung und birgt daher zusätzlich das Risiko anästhesiebedingter unerwünschter Ereignisse (7). Die meisten Komplikationen nach ERCP treten in den ersten 6 Stunden nach dem Eingriff auf (8). Daher müssen die Patienten während dieser Phase sorgfältig überwacht werden, um Symptome oder Anzeichen zu erkennen, die auf Nebenwirkungen hindeuten. Tabelle 1 unten fasst die Komplikationen im Zusammenhang mit ERCP zusammen, die in verschiedenen Studien berichtet wurden. (9,10,11,12,13-21). Tabelle 1: Komplikationen der ERCP im Zusammenhang mit pankreatikobiliärer Instrumentierung Pankreatitis Blutung Infektion

Im Zusammenhang mit technischen Problemen bei der Endoskopie Elektrochirurgische Gefahren:

Thermische Verletzung: Perforation Unzureichende Kauterisation: Blutung Luftinsufflation: Post-ERCP-Schmerz Kontrastmittelallergie Perforation

Bezogen auf die Anästhesie Kardiopulmonale Komplikation:

Aspiration Hypoxämie Herzrhythmusstörungen Seltene Komplikationen Gallensteinileus Dickdarmperforation Leberabszess Milz-/Leber-/Gefäßtrauma Pneumothorax Gasembolie Einklemmung des Fangkorbs Bilom Mehrere Studien haben die Inzidenz von Post-ERCP-Komplikationen untersucht (9,10,11,12).

Prospektive Umfragen von einzelnen Überweisungszentren gewährleisten die höchste Genauigkeit, sind aber wahrscheinlich nicht repräsentativ für die Häufigkeit und Schwere unerwünschter Ereignisse in der täglichen Praxis. Im Vergleich dazu spiegeln prospektive multizentrische Studien, an denen Zentren mit unterschiedlichem Aktivitätsvolumen und Anwendern mit unterschiedlichem Fachwissen beteiligt waren, die allgemeine Wirksamkeit und Sicherheit der ERCP in der Gemeinde zuverlässiger wider (10,12). Es gibt keine groß angelegte Studie, die die Komplikationen der ERCP in der indischen oder gar asiatischen Bevölkerung bewertet. In einem Versuch, dieses Defizit anzugehen, werden wir eine duale prospektive Studie durchführen, um die Inzidenz verschiedener ERCP-bedingter Komplikationen zu untersuchen.

Die vorgeschlagene Studie wird sowohl in einem öffentlichen akademischen Zentrum der Tertiärversorgung als auch in einem privaten Krankenhaus der Tertiärversorgung durchgeführt. Beide verfügen über eine spezialisierte und gut ausgestattete Abteilung, um ERCP-Verfahren durchzuführen und etwaige Komplikationen zu bewerten und zu behandeln.

LITERATURKRITIK:

Die ERCP dient der minimal-invasiven Diagnostik und therapeutischen Intervention bei verschiedenen Pankreas-Gallen-Erkrankungen. Um jedoch Kompetenz zu erwerben, sind für einen Auszubildenden in diagnostischer und therapeutischer ERCP mindestens 180 Verfahren erforderlich, die in 70 bis 80 % der Fälle durch tiefe Kanülierung des Gallengangs definiert sind. (22) Die ERCP hat eine Vielzahl von Indikationen.

ERCP ist im Allgemeinen gemäß den von der American Society of Gastrointestinal Endoscopy veröffentlichten Richtlinien indiziert.(23)

1. Der Patient mit Gelbsucht, bei dem der Verdacht auf eine Gallenobstruktion besteht (während des Eingriffs sollten geeignete therapeutische Manöver durchgeführt werden).
2. Der Patient ohne Gelbsucht, dessen klinische und biochemische oder bildgebende Daten auf eine Erkrankung des Pankreasgangs oder der Gallenwege hindeuten.
3. Bewertung von Anzeichen oder Symptomen, die auf ein bösartiges Pankreas hinweisen, wenn die Ergebnisse einer direkten Bildgebung (z. B. EUS, US, CT, Magnetresonanztomographie [MRT]) nicht eindeutig oder normal sind.
4. Bewertung der Pankreatitis unbekannter Ätiologie.
5. Präoperative Beurteilung des Patienten mit chronischer Pankreatitis und/oder Pseudozyste.
6. Bewertung des Schließmuskels von Oddi durch Manometrie. Eine empirische biliäre Sphinkterotomie ohne Oddi-Sphinkter-Manometrie wird bei Patienten mit Verdacht auf Typ-III-Sphinkter-Oddi-Dysfunktion nicht empfohlen.

7. Endoskopische Sphinkterotomie:

   7.1. Choledocholithiasis. 7.2. Papillenstenose oder Sphinkter-Oddi-Dysfunktion. 7.3. Zur Erleichterung der Platzierung von Gallenstents oder Dilatation von Gallenstrikturen.

   7.4. Sumpf-Syndrom. 7.5. Choledochozele mit Beteiligung der großen Papille. 7.6. Ampullenkarzinom bei Patienten, die nicht für eine Operation in Frage kommen 7.7. Erleichtern Sie den Zugang zum Bauchspeicheldrüsengang.

8. Stent-Platzierung bei gutartigen oder bösartigen Strikturen, Fisteln, postoperativem Gallenleck oder bei Hochrisikopatienten mit großen, nicht entfernbaren gemeinsamen Gangsteinen.
9. Dilatation von duktalen Strikturen.
10. Ballondilatation der Papille.
11. Platzierung der nasobiliären Drainage.
12. Pankreatische Pseudozystendrainage in geeigneten Fällen. M. Gewebeentnahme aus Pankreas- oder Gallengängen.
13. Ampullektomie von adenomatösen Neubildungen der großen Papille.
14. Therapie von Erkrankungen der Gallen- und Bauchspeicheldrüsenwege.
15. Erleichterung der Cholangioskopie und/oder Pankreatoskopie. Es wird allgemein empfohlen, dass sich Patienten vor endoskopischen Eingriffen keinen routinemäßigen Labortests, Thorax-Röntgenaufnahmen oder Elektrokardiografien unterziehen.

(24) Stattdessen sollten Tests vor dem Eingriff selektiv auf der Grundlage der Krankengeschichte des Patienten, der Befunde der körperlichen Untersuchung und der prozeduralen Risikofaktoren durchgeführt werden. Da die ERCP ein ungefähr 5-prozentiges Risiko für schwerwiegende Komplikationen birgt, einschließlich akuter Pankreatitis, Blutungen, Sepsis und Perforation, führen wir in der Regel Labortests vor dem Eingriff durch, wenn ein Eingriff (z. B. Sphinkterotomie) erwartet wird, und Bluttests, die nicht durchgeführt wurden als Teil der vorherigen Bewertung des Patienten. Solche Tests umfassen ein vollständiges Blutbild und das Prothrombinzeit/international normalisierte Verhältnis. Ein Konsensgremium führte einen standardisierten, ergebnisbasierten Satz von Definitionen und ein Einstufungssystem für die Hauptkomplikationen der ERCP und der endoskopischen Sphinkterotomie ein.(9) Diese sind in Tabelle 2 und 3 aufgeführt.

Die Gesamtzahl der spezifischen Komplikationen (dh Pankreatitis, Blutung, Sepsis und Perforation) variiert in verschiedenen Studien zwischen 5 und 10 Prozent. In einer prospektiven Studie mit insgesamt 2347 Patienten traten bei 229 (9,8 %) Patienten Komplikationen auf.(10) In einer Zusammenfassung von 21 Studien mit 16.855 Patienten zwischen 1987 und 2003 betrugen die spezifischen Komplikationen 1.154 (6,9 Prozent) mit 55 Todesfällen (0,33 Prozent).(11) Leichte bis mittelschwere Ereignisse traten bei 872 Patienten (5,2 Prozent) und schwere Ereignisse bei 282 (1,7 Prozent) auf. Unter 12.973 Patienten, die in 14 prospektive Studien aufgenommen wurden, gab es insgesamt 173 (1,3 Prozent) unspezifische Komplikationen, davon neun Todesfälle (0,07 Prozent)(11). im Laufe der Zeit abgenommen haben. Ein möglicher Grund ist, dass die ERCP zu einem primär therapeutischen Verfahren geworden ist. In einer finnischen Single-Center-Studie mit über 1200 ERCPs, die zwischen 2002 und 2009 durchgeführt wurden, betrugen die Gesamtkomplikations- und Sterblichkeitsraten 11 bzw. 0,4 Prozent.

(25)

PANKREATITIS:

Es ist die häufigste Komplikation nach ERCP, wobei die meisten Studien Raten von 1,5 bis 6 Prozent zeigen. Tabelle 4 zeigt die Komplikationsraten, die in großen Studien festgestellt wurden, in denen die Komplikationsraten von ERCP bewertet wurden, die in den letzten 20 Jahren durchgeführt wurden. Die meisten Fälle sind leicht bis mittelschwer. Tabelle 5 zeigt die Inzidenz von Post-ERCP-Pankreatitis basierend auf ihrem Schweregrad. Die verschiedenen Risikofaktoren für Pankreatitis, die an verschiedenen Sphinkter-of-Oddi-Dysfunktionen (SOOD) beteiligt sind, jüngeres Alter, vorgeschnittene Sphinkterotomie, schwierige Kanülierung, Anzahl der Pankreas-Kontrastinjektionen, Pankreas divisum, fehlgeschlagene Entfernung von Gallensteinen, vorherige Post-ERCP-Pankreatitis, weibliches Geschlecht, normal Serumbilirubin, Fehlen einer chronischen Pankreatitis, Platzierung eines Stents und ASA-Score III-IV (10,26,27,28,29)

BLUTUNG:

In den meisten Studien ist es die zweithäufigste Komplikation nach ERCP. Blutungen waren die am meisten gefürchtete Komplikation bei der Einführung der therapeutischen Gallengangsendoskopie. Aufgrund von Fortschritten in der Ausrüstung und Erfahrung ist es zu einer relativ seltenen Komplikation der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie (ERCP) geworden und wird meistens nach Sphinkterotomie beobachtet.(22) In einer Überprüfung von 21 Studien mit über 16.000 Patienten, die sich einer ERCP unterzogen, gab es insgesamt 226 Blutungsepisoden (1,3 Prozent) mit acht Todesfällen (0,05 Prozent).(11) Die Blutung war in 66 der 226 Episoden (29 Prozent) schwerwiegend. Tabelle 6 enthält die wichtigsten Studien zur Bewertung der Post-ERCP-Blutungsrate. Generell ist die Sphinkterotomie kontraindiziert bei Patienten mit schweren Gerinnungsstörungen, wie Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen und bei Patienten mit Blutstillungsstörungen, wie Hämophilie und von-Willebrand-Krankheit.

SEPTISCHE KOMPLIKATIONEN:

Zu den septischen Komplikationen der ERCP gehören aufsteigende Cholangitis, Leberabszess, akute Cholezystitis, infizierte Pankreaspseudozyste, Infektion nach Perforation eines Eingeweides und seltener Endokarditis/Endovaskulitis(30). unvollständige Drainage eines infizierten und verstopften Gallensystems. Tabelle 7 zeigt das Auftreten von Cholangitis in verschiedenen Studien. Das Versagen, eine Drainage eines verstopften Gallensystems zu erreichen, ist der wichtigste Prädiktor für eine biliäre Sepsis nach ERCP. Akute Cholezystitis: Akute Cholezystitis nach ERCP oder perkutaner transhepatischer Gallendrainage kann häufiger auftreten als bisher angenommen und muss von Cholangitis unterschieden werden. Die Inzidenz akuter Cholezystitis in den meisten großen Serien mit einer Inzidenz von ≤ 0,5 Prozent. Tabelle 8 listet die 2 Hauptserien auf, die dasselbe bewerten. Die Pathogenese kann mit der Einführung unsteriler Kontrastmittel in eine schlecht entleerende Gallenblase und/oder einer mechanischen oder entzündlichen Obstruktion des Cysticus durch eine Endoprothese, einem Malignom oder einem Gallenstein zusammenhängen. Eine akute Cholezystitis nach ERCP sollte bei Patienten vermutet werden, die im rechten oberen Quadranten lokalisierten Druckschmerz entwickeln und eine Verdickung der Gallenblasenwand und der pericholezystischen Flüssigkeit in der Ultraschall- oder Computertomographie aufweisen

ZÄHNUNG:

Die Perforation ist eine der am meisten gefürchteten Komplikationen der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie. Die Stapfer-Klassifikation wird am häufigsten verwendet und basiert auf dem Mechanismus, der anatomischen Lage und der Schwere der Verletzung, die die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs vorhersagen kann. (33)

• Typ I: Freie Darmwandperforation
• Typ II: Retroperitoneale Zwölffingerdarmperforation als Folge einer periampullären Verletzung
• Typ III: Perforation des Pankreas- oder Gallengangs
• Typ IV: Nur retroperitoneale Luft In einer Fallserie von 44 Post-ERCP-Perforationen waren 30 (68 Prozent) retroperitoneale Zwölffingerdarmperforationen, die normalerweise als Folge einer Sphinkterotomie auftreten, die sich über den intramuralen Teil des Gallengangs hinaus erstreckt.(34) In einer Single-Center-Serie wurden 79 Post-ERCP-Perforationen diagnostiziert: sieben Perforationen waren Typ I, 54 waren Typ II, neun waren Typ III, sechs waren Typ IV und drei waren hypopharyngeal oder ösophageal. Während die meisten Patienten mit Typ-II-Perforationen medizinisch behandelt wurden, benötigten vier Patienten aus dieser Gruppe (7 Prozent) einen chirurgischen Eingriff.(13)Tabelle 8 unten zeigt die Rate der Post-ERCP-Perforation in verschiedenen Studien über die Jahre. In einer anderen Studie betrug die Inzidenz von Perforationen nach ERCP etwa 0,4 Prozent, mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 7 bis 8 Prozent. Perforationen vom Typ I machten 25 Prozent der Perforationen aus, Typ II 46 Prozent, Typ III 22 Prozent und Typ III IV für 3 Prozent (35)

SELTENE KOMPLIKATIONEN:

Eine Reihe von weniger häufigen unerwünschten Ereignissen wurde ebenfalls beschrieben, darunter kardiopulmonale Komplikationen, Kontrastmittelallergie, Einklemmung eines Fangkorbs und zahlreiche andere Ereignisse, die nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten oder Einzelfallberichten berichtet wurden.

Diese ungewöhnlichen unerwünschten Ereignisse, die möglicherweise schwer zu handhaben sind, können mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden sein. Gelegentliche Komplikationen der ERCP wurden in mehreren großen Studien beschrieben. Verschiedene Komplikationen traten in 25 von 2347 Fällen (~1 Prozent) in einer prospektiven Serie von Patienten auf, die sich einer biliären Sphinkterotomie unterzogen 5. Sechs davon waren kardiopulmonale Ereignisse, die bei drei Patienten tödlich verliefen. In einer systematischen Überprüfung von 14 prospektiven Studien mit insgesamt 12.973 Patienten gab es insgesamt 173 verschiedene Komplikationen (1,3 Prozent) und neun Todesfälle (0,07 Prozent)(13). Anaphylaktische Reaktionen auf während der ERCP verwendete Kontrastmittel sind selten.(14 ) Nichtsdestotrotz sollte eine Vorgeschichte von Empfindlichkeit gegenüber Jodkontrastmittel oder -medikamenten immer bei der Beurteilung vor dem Eingriff und im Verfahren der Einwilligung nach Aufklärung berücksichtigt werden. Elektrokauterisation kann implantierbare Geräte wie Herzschrittmacher und Defibrillatoren beeinflussen.

Obwohl die meisten modernen Herzschrittmacher von der Elektrokauterisation nicht betroffen sind, können sich Herzrhythmusstörungen entwickeln, wenn ein monopolarer Strom durch den Herzschrittmacher oder das Herz fließt. Das Risiko ist bei implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren größer, da der Elektrokauter ihre Aktivierung auslösen kann. Daher empfiehlt das American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Assessment Committee, implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren während der endoskopischen Elektrochirurgie zu deaktivieren.(15) Eine Verschattung der Pfortader wurde nach einer Sphinkterotomie beschrieben.(16) Es wurde auch über eine versehentliche Kanülierung der Leberarterie nach einer Nadelmesser-Sphinkterotomie berichtet.(17) Das Füllen von Portal-, Arterien- oder Lymphgefäßen birgt potenzielle Risiken, einschließlich Sepsis, Luftembolie, Blutungen und Thrombose. Darüber hinaus kann eine nicht rechtzeitige Kontrasterkennung in Gefäßstrukturen zu Verwirrung führen, was zu einer Verlängerung des Verfahrens führen kann, wodurch das Risiko von Komplikationen weiter erhöht wird. Beispielsweise kann eine getrübte Pfortader als unvollständig gefüllter Gallengang fehlinterpretiert werden. Das Einsetzen eines Stents in die Pfortader kann die Folgen weiter verschlimmern. Fälle von Luftembolien wurden nach Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts berichtet, obwohl die meisten beschriebenen Fälle im Zusammenhang mit ERCP standen. In einer Übersicht, die 40 Fälle von systemischer Luftembolie nach einem endoskopischen Eingriff umfasste, unterzogen sich 24 Patienten (60 Prozent) einer ERCP (18). In seltenen Fällen wurden intraperitoneale Blutungen durch Verletzungen der Milz, der Leber oder der Bauchgefäße beschrieben. Eine Milzverletzung wird häufiger durch eine Koloskopie verursacht, wurde aber auch nach einer ERCP berichtet.(19) Frühere Bauchoperationen mit Adhäsionsbildung werden als Risikofaktor anerkannt; gleichzeitige Leberverletzung wurde ebenfalls berichtet (20,21). Pneumothorax, Pneumomediastinum und Pneumoperitoneum wurden als Folge einer gastrointestinalen Perforation berichtet, einschließlich einer Perforation nach einer endoskopischen Sphinkterotomie. Pneumothorax wurde jedoch auch während der diagnostischen oberen Endoskopie und während der ERCP ohne Perforation beschrieben (25). Solche Fälle sind auf einen Anstieg des Atemwegs- und intraalveolären Drucks und das Platzen von Lungenbläschen zurückzuführen. Das Einschlagen eines Dormia-Körbchens um einen großen Stein war eine gefürchtete Komplikation der Gallengangsextraktion vor der Einführung der mechanischen Lithotripsie. Trotz der Verfügbarkeit von Lithotripsie werden immer noch Fälle gemeldet. Normalerweise wird der Korb an der Ampulle im intraduodenalen Teil des Ductus choledochus eingeklemmt. Sobald die Korbimpaktion aufgetreten ist, ist die erste und übliche Alternative die mechanische Lithotripsie. (38) TABELLE 2 – KLASSIFIZIERUNG VON ERCP-KOMPLIKATIONEN TABELLE 3 – EINSTUFUNG VON ERCP-BEZOGENEN KOMPLIKATIONEN TABELLE 4 – INzidenz einer Post-ERCP-PANKREATITIS Lokalisation Fokales Auftreten am Punkt des endoskopischen Kontakts Unspezifisches Auftreten in nicht durchquertem/behandeltem Organ Zeitpunkt Unmittelbar Auftreten während Ercp Früh auffällig Innerhalb der Erholungsphase Verzögert innerhalb von 30 Tagen Kriterien für den Schweregrad Aufenthaltsdauer/Sonstiges Leicht Weniger als 4 Nächte Mäßig 4 bis 10 Nächte Schwer Mehr als 10 Nächte, Aufnahme auf der Intensivstation oder Operation ) Endoskopische biliäre Sphinkterotomie 2347 Patienten 5,4 % Loperfido et al. 1998 (12) Therapeutische ERCP 1827 Patienten 1,6 % Rabenstein et al. 2000 (26) Endoskopische Sphinkterotomie 438 Patienten 4,3 % Freeman et al. 2001(27) Diagnostische und therapeutische ERCP 1963 Patienten 6,7 % Andriulli et al. 2007 (11) (META-ANALYSE) Diagnostische und therapeutische ERCP 16.855 Patienten 3,47 % Y TABELLE 6: INzidenz von Post-ERCP-Blutungen TABELLE 7: Inzidenz von Post-ERCP-Cholangitis +/- CHOLECYSTITIS 11) (META-ANALYSE) 44,8 % 43,8 % 11,4 % STUDIE DIAGNOSE/ THERAPIE ERCP PATIENTENZAHL INFÄLLE Freeman et al. 1996 (10) Endoskopische biliäre Sphinkterotomie 2347 Patienten 2,0 % Loperfido et al. 1998 (12) Therapeutische ERCP 1827 Patienten 0,76 % Andulliri et al. 2007 (11) (META-ANALYSE) Diagnostische und therapeutische ERCP 16.855 Patienten 1,3 % STUDIE DIAGNOSTISCHE/ THERAPIE ERCP PATIENTENZAHL INFÄLLE Freeman et al. 1996 (10) Endoskopische biliäre Sphinkterotomie 2.347 Patienten 1,0 % Andriulli et al. 2007 (11) ( META-ANALYSE) Diagnostische und therapeutische ERCP 16.855 Patienten 1,44 % (Cholezystitis und/oder Cholangitis) William et al. 200731 Diagnostische und therapeutische ERCP 5.264 Patienten 1,0 % Kager L M et al. THERAPEUTISCHE ERCP-PATIENTENANZAHL Freeman et al. 1996(10) Endoskopische biliäre Sphinkterotomie 2347 Patienten 0,5 % Masci et al. 2001 (29) Diagnostische und therapeutische ERCP 2103 Patienten 0,20 % PATIENTEN VORKOMMEN CE Stafler et al., 2000 (33) 1993 bis 1998 1417 Patienten 1,0 Masci et al., 2001(29) 1997 bis 1998 2103 Patienten 0,57 % Fatima et al., 2007 (36) 1994 bis 2004 12.427 Patienten 0,61 % Andri et al 2007 (11) (Metaanalyse) 1977-2006 16.855 Patienten 0,6 % Motomura et al., 2014 (37) 2008 bis 2013 2.674 Patienten 0,22 %

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