Complicações da CPRE (C-ERCP)

INTRODUÇÃO:

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma forma de endoscopia em que um endoscópio de visão lateral é introduzido no duodeno, após o qual os instrumentos são passados ​​para os ductos biliares ou pancreáticos, para permitir sua visualização radiológica injetando meio de contraste e/ou realizando vários procedimentos terapêuticos , por exemplo, remoção de pedra do ducto biliar. É um procedimento endoscópico complexo com longa curva de aprendizado e apresenta inúmeras complicações que podem até mesmo ser fatais.(1) . Desde a sua introdução em 1968, a CPRE tornou-se um procedimento endoscópico amplamente utilizado para uma variedade de distúrbios (2).

A esfincterotomia biliar endoscópica foi relatada pela primeira vez em 1974(3). A CPRE em seu início era predominantemente um procedimento diagnóstico, porém na última década tem sido realizada predominantemente para indicações terapêuticas (4-5) devido à disponibilidade de outras técnicas de imagem, como ultrassonografia abdominal (US), tomografia computadorizada (TC), Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), ultrassonografia endoscópica (EUS) que fornecem informações diagnósticas detalhadas e, assim, permitem a seleção apropriada de pacientes para CPRE terapêutica. Complicações são esperadas em uma proporção de pacientes submetidos à CPRE, mesmo quando realizada por endoscopistas com experiência significativa no procedimento. Vários fatores relacionados ao paciente e à técnica são conhecidos por aumentar o risco de complicação (6). A CPRE requer sedação e, portanto, tem um risco adicional de eventos adversos relacionados à anestesia (7). A maioria das complicações pós-CPRE são aparentes durante as primeiras 6 horas após o procedimento (8). Assim, os pacientes necessitam de monitoramento cuidadoso durante esta fase para detectar sintomas ou sinais sugestivos de eventos adversos. A Tabela 1 abaixo resume as complicações relacionadas à CPRE relatadas em vários estudos. (9,10,11,12,13-21) . Tabela 1: Complicações da CPRE relacionadas à instrumentação pancreatobiliar Pancreatite Sangramento Infecção

Relacionado a problemas técnicos com endoscopia Riscos eletrocirúrgicos:

Lesão térmica: perfuração Cauterização inadequada: Sangramento Insuflação de ar: Dor pós CPRE Alergia ao contraste Perfuração

Relacionado à anestesia Complicação cardiopulmonar:

Aspiração Hipoxemia Disritmia cardíaca Complicações raras Íleo biliar Perfuração colônica Abscesso hepático Trauma esplênico/hepático/vascular Pneumotórax Embolia gasosa Impactação da cesta de recuperação Biloma Vários estudos avaliaram a incidência de complicações pós-CPRE (9,10,11,12).

Pesquisas prospectivas de centros de referência únicos garantem a maior precisão, mas é improvável que sejam representativas da frequência e gravidade de eventos desfavoráveis ​​na prática diária. Em comparação, estudos prospectivos multicêntricos envolvendo centros com diferentes volumes de atividade e operadores com vários graus de especialização refletem de forma mais confiável a eficácia geral e a segurança da CPRE na comunidade (10,12). Não há estudos em larga escala avaliando as complicações da CPRE na população indiana ou mesmo asiática. Em uma tentativa de abordar esse déficit, conduziremos um estudo prospectivo de dois centros para observar a incidência de várias complicações relacionadas à CPRE.

O estudo proposto será realizado em um centro acadêmico público de atendimento terciário e em um hospital privado de atendimento terciário. Ambos têm departamento especializado e bem equipado para realizar procedimentos de CPRE e avaliar e gerenciar complicações, se houver.

REVISÃO DE LITERATURA:

A CPRE é usada para diagnosticar e intervir terapeuticamente em vários distúrbios pancreático-biliares de maneira minimamente invasiva. Mas, para adquirir competência, é necessário um mínimo de 180 procedimentos para um estagiário em CPRE diagnóstica e terapêutica, definida pela canulação profunda do ducto biliar em 70 a 80% dos casos.(22) A CPRE tem uma ampla variedade de indicações.

A CPRE é geralmente indicada de acordo com as diretrizes publicadas pela Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal.(23)

1. O paciente ictérico com suspeita de obstrução biliar (manobras terapêuticas adequadas devem ser realizadas durante o procedimento).
2. O paciente sem icterícia cujos dados clínicos e bioquímicos ou de imagem sugerem doença do ducto pancreático ou das vias biliares.
3. Avaliação de sinais ou sintomas que sugerem malignidade pancreática quando os resultados da imagem direta (por exemplo, EUS, US, CT, ressonância magnética [MRI]) são ambíguos ou normais.
4. Avaliação de pancreatite de etiologia desconhecida.
5. Avaliação pré-operatória do paciente com pancreatite crônica e/ou pseudocisto.
6. Avaliação do esfíncter de Oddi pela manometria. A esfincterotomia biliar empírica sem manometria do esfíncter de Oddi não é recomendada em pacientes com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi tipo III.

7. Esfincterotomia endoscópica:

   7.1. Coledocolitíase. 7.2. Estenose papilar ou disfunção do esfíncter de Oddi. 7.3. Para facilitar a colocação de stents biliares ou dilatação de estenoses biliares.

   7.4. Síndrome do sump. 7.5. Coledococele envolvendo a papila maior. 7.6. Carcinoma ampular em pacientes não candidatos à cirurgia 7.7. Facilitar o acesso ao ducto pancreático.

8. Colocação de stent em estenoses benignas ou malignas, fístulas, vazamento biliar pós-operatório ou em pacientes de alto risco com cálculos grandes e irremovíveis do ducto comum.
9. Dilatação de estenoses ductais.
10. Dilatação com balão da papila.
11. Colocação de dreno nasobiliar.
12. Drenagem de pseudocisto pancreático em casos apropriados. M. Amostragem de tecido de ductos pancreáticos ou biliares.
13. Ampulectomia nas neoplasias adenomatosas da papila maior.
14. Terapia de distúrbios dos ductos biliares e pancreáticos.
15. Facilitação de colangioscopia e/ou pancreatoscopia. Geralmente, recomenda-se que os pacientes não sejam submetidos a testes laboratoriais de rotina pré-procedimento, radiografia de tórax ou eletrocardiograma antes de procedimentos endoscópicos.

(24) Em vez disso, o teste pré-procedimento deve ser usado seletivamente com base no histórico médico do paciente, nos achados do exame físico e nos fatores de risco do procedimento. Como a CPRE acarreta um risco aproximado de 5% de complicações graves, incluindo pancreatite aguda, sangramento, sepse e perfuração, normalmente obtemos exames laboratoriais antes do procedimento se uma intervenção for prevista (como esfincterotomia) e exames de sangue que não foram obtidos como parte da avaliação prévia do paciente. Esses testes incluem um hemograma completo e tempo de protrombina/razão normalizada internacional. Um painel de consenso introduziu um conjunto de definições e um sistema de classificação padronizados e baseados em resultados para as principais complicações da CPRE e da esfincterotomia endoscópica.(9) Estes são anotados nas Tabelas 2 e 3.

As complicações gerais específicas (ou seja, pancreatite, sangramento, sepse e perfuração) variam de 5 a 10 por cento em vários estudos. Em um estudo prospectivo com um total de 2.347 pacientes, as complicações ocorreram em 229 (9,8%) pacientes.(10) Em um resumo de 21 estudos envolvendo 16.855 pacientes entre 1987 e 2003, as complicações específicas totalizaram 1.154 (6,9 por cento), com 55 óbitos (0,33 por cento).(11) Eventos leves a moderados ocorreram em 872 pacientes (5,2 por cento) e eventos graves em 282 (1,7 por cento). Entre 12.973 pacientes inscritos em 14 estudos prospectivos, as complicações não específicas totalizaram 173 (1,3 por cento), com nove óbitos (0,07 por cento)(11) Apesar do progresso tecnológico e das recomendações das sociedades científicas, a incidência de complicações e mortalidade relacionada ao procedimento não parece ter diminuído com o tempo. Uma possível razão é que a CPRE se tornou um procedimento principalmente terapêutico. Em um estudo finlandês de centro único com mais de 1.200 CPREs realizadas entre 2002 e 2009, as taxas gerais de complicações e mortalidade foram de 11 e 0,4 por cento, respectivamente.

(25)

PANCREATITE:

É a complicação mais comum após CPRE com a maioria dos estudos demonstrando taxas de 1,5 a 6 por cento. A Tabela 4 demonstra as taxas de complicações observadas nos principais estudos que avaliam as taxas de complicações da CPRE realizadas nos últimos 20 anos. A maioria dos casos é de gravidade leve a moderada. A Tabela 5 demonstra a incidência de pancreatite pós-CPRE com base em sua gravidade. Os vários fatores de risco para pancreatite implicados em várias disfunções do Esfíncter de Oddi (SOOD), idade mais jovem, esfincterotomia pré-corte, canulação difícil, número de injeções de contraste pancreático, pâncreas divisum, falha na remoção de cálculos biliares, pancreatite pós-CPRE anterior, sexo feminino, normal bilirrubina sérica, ausência de pancreatite crônica, colocação de stent e escore ASA III-IV(10,26,27,28,29)

SANGRAMENTO:

É a segunda complicação mais comum pós-CPRE na maioria dos estudos. O sangramento era a complicação mais temida quando a endoscopia biliar terapêutica foi introduzida. Devido aos avanços nos equipamentos e na experiência, tornou-se uma complicação relativamente incomum da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), sendo observada principalmente após esfincterotomia.(22) Em uma revisão de 21 estudos de mais de 16.000 pacientes submetidos a CPRE, houve um total de 226 episódios hemorrágicos (1,3 por cento), com oito mortes (0,05 por cento).(11) O sangramento foi grave em 66 dos 226 episódios (29 por cento). A Tabela 6 lista os principais estudos avaliando a taxa de sangramento pós-CPRE. Como regra geral, a esfincterotomia é contraindicada em pacientes com distúrbios de coagulação graves, como pacientes com doença hepática avançada, em pacientes com doenças hematológicas e em pacientes com distúrbios de hemostasia, como hemofilia e doença de von Willebrand.

COMPLICAÇÕES SÉPTICAS:

As complicações sépticas da CPRE incluem colangite ascendente, abscesso hepático, colecistite aguda, pseudocisto pancreático infectado, infecção após perfuração de uma víscera e, menos comumente, endocardite/endovasculite(30). drenagem incompleta de um sistema biliar infectado e obstruído. A Tabela 7 demonstra a incidência de colangite em vários estudos. A falha na drenagem de um sistema biliar obstruído é o preditor mais importante de sepse biliar pós-CPRE. Colecistite aguda: A colecistite aguda após CPRE ou drenagem biliar trans-hepática percutânea pode ser mais comum do que antes, e deve ser distinguida da colangite. A incidência de colecistite aguda na maioria das grandes séries tem uma incidência ≤0,5 por cento. A Tabela 8 lista as 2 séries principais avaliando a mesma. A patogênese pode estar relacionada à introdução de meios de contraste não estéreis em uma vesícula biliar com esvaziamento insuficiente e/ou obstrução mecânica ou inflamatória do ducto cístico por uma endoprótese, malignidade ou cálculo biliar. Deve-se suspeitar de colecistite aguda após CPRE em pacientes que desenvolvem sensibilidade localizada no quadrante superior direito e apresentam espessamento da parede da vesícula biliar e líquido pericolecístico na ultrassonografia ou tomografia computadorizada

PERFURAÇÃO:

A perfuração é uma das complicações mais temidas da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. A classificação de Stapfer é a mais utilizada e baseia-se no mecanismo, localização anatômica e gravidade da lesão que podem predizer a necessidade de intervenção cirúrgica.(33)

• Tipo I: Perfuração livre da parede intestinal
• Tipo II: Perfuração duodenal retroperitoneal secundária a lesão periampular
• Tipo III: perfuração do ducto pancreático ou biliar
• Tipo IV: Apenas ar retroperitoneal Em uma série de casos de 44 perfurações pós-CPRE, 30 (68 por cento) foram perfurações duodenais retroperitoneais, que geralmente ocorrem como resultado de uma esfincterotomia que se estende além da porção intramural do ducto biliar.(34) Em uma série de centro único, 79 perfurações pós-CPRE foram diagnosticadas: sete perfurações eram tipo I, 54 eram tipo II, nove eram tipo III, seis eram tipo IV e três eram hipofaríngeas ou esofágicas. Enquanto a maioria dos pacientes com perfurações do Tipo II foi tratada clinicamente, quatro pacientes deste grupo (7 por cento) necessitaram de intervenção cirúrgica.(13)Tabela 8 abaixo demonstra a taxa de perfuração pós-CPRE em vários estudos ao longo dos anos. Em outro estudo, a incidência de perfuração após CPRE foi de aproximadamente 0,4%, com uma taxa de mortalidade de aproximadamente 7 a 8%. IV para 3 por cento (35)

COMPLICAÇÕES RARAS:

Vários eventos adversos menos comuns também foram descritos, incluindo complicações cardiopulmonares, alergia ao contraste, impactação de uma cesta de recuperação e vários outros eventos relatados em apenas um pequeno número de pacientes ou relatos de casos individuais.

Esses eventos adversos incomuns, que podem ser difíceis de controlar, podem estar associados a morbidade e mortalidade significativas. Complicações incomuns da CPRE foram descritas em vários grandes estudos. Complicações diversas ocorreram em 25 de 2.347 casos (~1 por cento) em uma série prospectiva de pacientes submetidos à esfincterotomia biliar 5. Seis deles foram eventos cardiopulmonares, que foram fatais em três pacientes. Em uma revisão sistemática de 14 estudos prospectivos, incluindo um total de 12.973 pacientes, houve um total de 173 complicações diversas (1,3 por cento) e nove mortes (0,07 por cento)(13). As reações anafiláticas aos agentes de contraste usados ​​durante a CPRE são raras.(14 ) No entanto, uma história de sensibilidade ao contraste iodado ou à droga deve sempre ser considerada na avaliação pré-procedimento e no processo de consentimento informado. O eletrocautério pode influenciar dispositivos implantáveis, como marca-passos e desfibriladores.

Embora a maioria dos marcapassos modernos não sejam afetados pelo eletrocautério, podem ocorrer arritmias cardíacas se uma corrente monopolar passar pelo marcapasso ou pelo coração. O risco é maior para os cardioversores-desfibriladores implantáveis, pois o eletrocautério pode desencadear sua ativação. Como resultado, o Comitê de Avaliação de Tecnologia da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomenda que os cardioversores-desfibriladores implantáveis ​​sejam desativados durante a eletrocirurgia endoscópica.(15) A opacificação da veia porta foi descrita após esfincterotomia.(16) A canulação acidental da artéria hepática após esfincterotomia com faca também foi relatada.(17) O preenchimento de vasos portais, arteriais ou linfáticos apresenta riscos potenciais, incluindo sepse, embolia gasosa, sangramento e trombose. Além disso, a falha no reconhecimento imediato do contraste nas estruturas vasculares pode ser uma fonte de confusão, levando ao prolongamento do procedimento, aumentando ainda mais o risco de complicações. Por exemplo, uma veia porta opacificada pode ser mal interpretada como um ducto biliar incompleto. A inserção de um stent na veia porta pode piorar ainda mais as consequências. Casos de embolia gasosa foram relatados após endoscopia digestiva alta e baixa, embora a maioria dos casos descritos tenha sido relacionada à CPRE. Em uma revisão incluindo 40 casos de embolia gasosa sistêmica após um procedimento endoscópico, 24 pacientes (60 por cento) foram submetidos a CPRE (18). Em casos raros, foi descrita hemorragia intraperitoneal decorrente de lesão do baço, fígado ou vasos abdominais. A lesão esplênica é mais comumente causada por colonoscopia, mas também foi relatada após CPRE.(19) Cirurgia abdominal prévia com formação de aderências é reconhecida como fator de risco; laceração hepática concomitante também foi relatada (20,21). Pneumotórax, pneumomediastino e pneumoperitônio foram relatados secundários à perfuração gastrointestinal, incluindo perfuração após esfincterotomia endoscópica. No entanto, o pneumotórax também foi descrito durante a endoscopia digestiva alta e durante a CPRE sem perfuração (25). Esses casos são devidos ao aumento da pressão das vias aéreas e intraalveolares e à ruptura das bolhas pulmonares. A impactação de uma cesta de Dormia em torno de um grande cálculo era uma complicação temida da extração do ducto biliar antes da introdução da litotripsia mecânica. Apesar da disponibilidade de litotripsia, casos ainda são relatados. Normalmente, a cesta fica presa na ampola dentro da porção intraduodenal do ducto biliar comum. Uma vez que a impactação da cesta tenha ocorrido, a primeira e mais comum alternativa é a litotripsia mecânica. (38) TABELA 2 - CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA CPRE TABELA 3 - CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À CPRE TABELA 4 - INCIDÊNCIA DE PANCREATITE PÓS CPRE Local Focal Ocorrendo no ponto de contato endoscópico Inespecífico Ocorrendo em órgão não atravessado/tratado Momento Imediato Ocorrendo durante a CPRE Precocemente evidente Dentro do período de recuperação Atrasado Dentro de 30 dias Critérios de gravidade Duração da internação/outros Leve Menos de 4 noites Moderado 4 a 10 noites Grave Mais de 10 noites, internação na UTI ou cirurgia ESTUDO DIAGNÓSTICO/ TERAPÊUTICO CPRE NÚMERO DE PACIENTES INCIDÊNCIA Freeman et al 1996 (10 ) Esfincterotomia biliar endoscópica 2.347 pacientes 5,4% Loperfido e cols. et al 2007 (11) (META-ANÁLISE) CPRE diagnóstica e terapêutica 16.855 pacientes 3,47% TABELA 5: INCIDÊNCIA DE PANCREATITE PÓS CPRE COM BASE EM GRAVE Y TABELA 6: INCIDÊNCIA DE SANGRAMENTO PÓS CPRE TABELA 7: INCIDÊNCIA DE COLANGITE PÓS CPRE +/- COLECISTITE TABELA 8: INCIDÊNCIA DE COLECISTITE PÓS CPRE LEVE MODERADA GRAVE Freeman et al (10) 41,7% 51,2% 7,1%% Andriulli et al 2007 ( 11) (META-ANÁLISE) 44,8% 43,8% 11,4% ESTUDO DIAGNÓSTICO/TERAPÊUTICO CPRE NÚMERO DE PACIENTES INCIDÊNCIA Freeman et al 1996 (10) Esfincterotomia biliar endoscópica 2347 pacientes 2,0% Loperfido et al 1998 (12) CPRE terapêutica 18767 pacientes Andriulli 0. et al 2007 (11) (META-ANÁLISE) CPRE diagnóstica e terapêutica 16.855 pacientes 1,3% ESTUDO DIAGNÓSTICO/TERAPÊUTICO CPRE NÚMERO DE PACIENTES INCIDÊNCIA Freeman et al 1996 (10) Esfincterotomia biliar endoscópica 2347 pacientes 1,0% Andriulli et al 2007 (11) ( META-ANÁLISE) CPRE diagnóstica e terapêutica 16.855 pacientes 1,44% (colecistite e/ou colangite) William et al 200731 CPRE diagnóstica e terapêutica 5264 pacientes 1,0% Kager L M et al32 CPRE diagnóstica e terapêutica 193 pacientes 3,4% ESTUDO DIAGNÓSTICO/ CPRE TERAPÊUTICA NÚMERO DE PACIENTES INCIDÊNCIA Freeman et al 1996(10) Esfincterotomia biliar endoscópica 2.347 pacientes 0,5% Masci et al 2001 (29) CPRE diagnóstica e terapêutica 2.103 pacientes 0,20% TABELA 9: INCIDÊNCIA DE ESTUDO DE PERFURAÇÃO PÓS-CPRE DIAGNÓSTICO/TERAPÊUTICO DE CPRE PACIENTES INCIDÊNCIA Stafler et al, 2000 (33) 1993 a 1998 1417 pacientes 1,0 Masci et al, 2001(29) 1997 a 1998 2103 pacientes 0,57% Fátima et al, 2007 (36) 1994 a 2004 12.427 pacientes 0,61% et al Andriulli 2007 (11) (Metanálise) 1977-2006 16.855 pacientes 0,6% Motomura et al, 2014 (37) 2008 a 2013 2674 pacientes 0,22%

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