Complicaciones de la CPRE (C-ERCP)

INTRODUCCIÓN:

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una forma de endoscopia en la que se introduce un endoscopio de visión lateral en el duodeno, luego de lo cual se pasan los instrumentos a los conductos biliares o pancreáticos, para permitir su visualización radiológica mediante la inyección de medio de contraste y/o realizar diversos procedimientos terapéuticos. , por ejemplo, eliminación de cálculos en los conductos biliares. Es un procedimiento endoscópico complejo con una larga curva de aprendizaje y tiene una serie de complicaciones que pueden incluso poner en peligro la vida.(1) . Desde su introducción en 1968, la CPRE se ha convertido en un procedimiento endoscópico ampliamente utilizado para una variedad de trastornos (2).

La esfinterotomía biliar endoscópica se informó por primera vez en 1974(3). En sus inicios, la CPRE era predominantemente un procedimiento de diagnóstico; sin embargo, durante la última década se llevó a cabo predominantemente para indicaciones terapéuticas (4-5) debido a la disponibilidad de otras técnicas de imagen, como la ecografía abdominal (US), la tomografía computarizada (TC), Colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), Ultrasonido endoscópico (EUS) que brindan información diagnóstica detallada y, por lo tanto, permiten la selección adecuada de pacientes para la CPRE terapéutica. Se espera que ocurran complicaciones en una proporción de pacientes que se someten a CPRE, incluso cuando la realizan endoscopistas con gran experiencia en el procedimiento. Se sabe que una serie de factores relacionados con el paciente y la técnica aumentan el riesgo de complicaciones (6). La CPRE requiere sedación y, por lo tanto, tiene además un riesgo de eventos adversos relacionados con la anestesia (7). La mayoría de las complicaciones post-CPRE se manifiestan durante las primeras 6 horas posteriores al procedimiento (8). Por lo tanto, los pacientes requieren un control cuidadoso durante esta fase para detectar síntomas o signos que sugieran eventos adversos. La Tabla 1 a continuación resume las complicaciones relacionadas con la CPRE que se han informado en varios estudios. (9,10,11,12,13-21) . Tabla 1: Complicaciones de la CPRE relacionadas con la instrumentación pancreatobiliar Pancreatitis Sangrado Infección

Relacionado con problemas técnicos con la endoscopia Riesgos electroquirúrgicos:

Lesión térmica: perforación Cauterio inadecuado: Sangrado Insuflación de aire: Dolor post CPRE Alergia al contraste Perforación

Relacionado con la anestesia Complicación cardiopulmonar:

Aspiración Hipoxemia Arritmia cardíaca Complicaciones raras Íleo biliar Perforación colónica Absceso hepático Trauma esplénico/hepático/vascular Neumotórax Embolia gaseosa Impactación de la cesta de recuperación Biloma Múltiples estudios han evaluado la incidencia de complicaciones posteriores a la CPRE (9,10,11,12) .

Las encuestas prospectivas de centros de referencia únicos aseguran la mayor precisión, pero es poco probable que sean representativas de la frecuencia y gravedad de los eventos desfavorables en la práctica diaria. En comparación, los estudios multicéntricos prospectivos que involucran centros con diferentes volúmenes de actividad y operadores con diversos grados de experiencia reflejan de manera más confiable la efectividad y seguridad general de la CPRE en la comunidad (10,12). No existen estudios a gran escala que evalúen las complicaciones de la CPRE en la población india o incluso asiática. En un intento por abordar este déficit, realizaremos un estudio prospectivo de doble centro para observar la incidencia de diversas complicaciones relacionadas con la CPRE.

El estudio propuesto se realizará tanto en un centro académico público de atención terciaria como en un hospital privado de atención terciaria. Ambos cuentan con departamento especializado y bien equipado para realizar procedimientos de CPRE y evaluar y manejar complicaciones si las hubiere.

REPASO DE LITERATURA:

La CPRE se utiliza para diagnosticar e intervenir terapéuticamente en diversos trastornos pancreático-biliares de forma mínimamente invasiva. Pero para adquirir competencia se requiere un mínimo de 180 procedimientos para un aprendiz en CPRE diagnóstica y terapéutica, definida por la canulación profunda de la vía biliar en 70 a 80 % de los casos.(22) La CPRE tiene una amplia variedad de indicaciones.

La CPRE generalmente está indicada según las pautas publicadas por la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal.(23)

1. El paciente ictérico con sospecha de obstrucción biliar (se deben realizar las maniobras terapéuticas adecuadas durante el procedimiento).
2. El paciente sin ictericia cuyos datos clínicos y bioquímicos o de imagen sugieran enfermedad del conducto pancreático o de la vía biliar.
3. Evaluación de signos o síntomas que sugieran malignidad pancreática cuando los resultados de imágenes directas (p. ej., EUS, US, CT, imágenes por resonancia magnética [MRI]) son equívocos o normales.
4. Evaluación de pancreatitis de etiología desconocida.
5. Evaluación preoperatoria del paciente con pancreatitis crónica y/o pseudoquiste.
6. Evaluación del esfínter de Oddi por manometría. No se recomienda la esfinterotomía biliar empírica sin manometría del esfínter de Oddi en pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi tipo III.

7. Esfinterotomía endoscópica:

   7.1. Coledocolitiasis. 7.2. Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi. 7.3. Para facilitar la colocación de stents biliares o la dilatación de estenosis biliares.

   7.4. Síndrome del sumidero. 7.5. Coledococele que afecta a la papila mayor. 7.6. Carcinoma ampular en pacientes no candidatos a cirugía 7.7. Facilitar el acceso al conducto pancreático.

8. Colocación de stents en estenosis benignas o malignas, fístulas, fugas biliares posoperatorias o en pacientes de alto riesgo con cálculos grandes en el colédoco que no se pueden extraer.
9. Dilatación de estenosis ductales.
10. Dilatación con balón de la papila.
11. Colocación de drenaje nasobiliar.
12. Drenaje de pseudoquiste pancreático en casos apropiados. M. Muestreo de tejido de los conductos pancreáticos o biliares.
13. Ampulectomía de neoplasias adenomatosas de la papila mayor.
14. Terapia de trastornos de los conductos biliares y pancreáticos.
15. Facilitación de colangioscopia y/o pancreatoscopia. En general, se recomienda que los pacientes no se sometan a pruebas de laboratorio, radiografías de tórax o electrocardiografías de rutina previas al procedimiento antes de los procedimientos endoscópicos.

(24) En cambio, las pruebas previas al procedimiento deben usarse de forma selectiva en función del historial médico del paciente, los hallazgos del examen físico y los factores de riesgo del procedimiento. Dado que la CPRE conlleva un riesgo aproximado del 5 % de complicaciones graves, como pancreatitis aguda, hemorragia, sepsis y perforación, normalmente obtenemos pruebas de laboratorio antes del procedimiento si se prevé una intervención (como una esfinterotomía) y análisis de sangre que no se han obtenido. como parte de la evaluación previa del paciente. Dichas pruebas incluyen un hemograma completo y el tiempo de protrombina/relación normalizada internacional. Un panel de consenso introdujo un conjunto de definiciones y un sistema de clasificación estandarizados y basados ​​en resultados para las principales complicaciones de la CPRE y la esfinterotomía endoscópica.(9) Estos se indican en las tablas 2 y 3.

Las complicaciones específicas generales (es decir, pancreatitis, sangrado, sepsis y perforación) varían del 5 al 10 por ciento en varios estudios. En un estudio prospectivo de un total de 2347 pacientes, se produjeron complicaciones en 229 (9,8 %) pacientes.(10) En un resumen de 21 estudios con 16.855 pacientes entre 1987 y 2003, las complicaciones específicas totalizaron 1.154 (6,9 por ciento), con 55 muertes (0,33 por ciento).(11) Se produjeron eventos leves a moderados en 872 pacientes (5,2 por ciento) y eventos graves en 282 (1,7 por ciento). Entre 12.973 pacientes inscritos en 14 estudios prospectivos, las complicaciones no específicas totalizaron 173 (1,3 por ciento), con nueve muertes (0,07 por ciento)(11) A pesar de los avances tecnológicos y las recomendaciones de las sociedades científicas, la incidencia de complicaciones y mortalidad relacionada con el procedimiento no aparece haber disminuido con el tiempo. Una posible razón es que la CPRE se ha convertido en un procedimiento principalmente terapéutico. En un estudio finlandés de un solo centro con más de 1200 CPRE realizadas entre 2002 y 2009, las tasas generales de complicaciones y mortalidad fueron del 11 y el 0,4 por ciento, respectivamente.

(25)

PANCREATITIS:

Es la complicación más común después de la CPRE y la mayoría de los estudios demuestran tasas de 1.5 a 6 por ciento. La Tabla 4 muestra las tasas de complicaciones observadas en los principales estudios que evalúan las tasas de complicaciones de la CPRE realizada en los últimos 20 años. La mayoría de los casos son de gravedad leve a moderada. La Tabla 5 demuestra la incidencia de pancreatitis post CPRE en función de su gravedad. Los diversos factores de riesgo de pancreatitis implicados en diversas disfunciones del esfínter de Oddi (SOOD), edad más joven, esfinterotomía precortada, canulación difícil, número de inyecciones de contraste pancreático, páncreas divisum, eliminación fallida de cálculos biliares, pancreatitis previa posterior a CPRE, sexo femenino, normal bilirrubina sérica, ausencia de pancreatitis crónica, colocación de stent y puntaje ASA III-IV(10,26,27,28,29)

SANGRADO:

Es la segunda complicación más común post CPRE en la mayoría de los estudios. El sangrado fue la complicación más temida cuando se introdujo por primera vez la endoscopia biliar terapéutica. Debido a los avances en el equipo y la experiencia, se ha convertido en una complicación relativamente poco común de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), y se observa principalmente después de la esfinterotomía.(22) En una revisión de 21 estudios de más de 16 000 pacientes que se sometieron a CPRE, hubo un total de 226 episodios hemorrágicos (1,3 %), con ocho muertes (0,05 %).(11) El sangrado fue severo en 66 de los 226 episodios (29 por ciento). La Tabla 6 enumera los principales estudios que evalúan la tasa de sangrado posterior a la CPRE. Como regla general, la esfinterotomía está contraindicada en pacientes con trastornos graves de la coagulación, como pacientes con enfermedad hepática avanzada, en pacientes con enfermedades hematológicas y en pacientes con trastornos de la hemostasia, como hemofilia y enfermedad de von Willebrand.

COMPLICACIONES SÉPTICAS:

Las complicaciones sépticas de la CPRE incluyen colangitis ascendente, absceso hepático, colecistitis aguda, seudoquiste pancreático infectado, infección después de la perforación de una víscera y, con menos frecuencia, endocarditis/endovasculitis(30). Colangitis ascendente: en el contexto de la CPRE, con mayor frecuencia se debe a Drenaje incompleto de un sistema biliar infectado y obstruido. La Tabla 7 demuestra la incidencia de colangitis en varios estudios. La imposibilidad de lograr el drenaje de un sistema biliar obstruido es el predictor más importante de sepsis biliar posterior a la CPRE. Colecistitis aguda: la colecistitis aguda después de la CPRE o el drenaje biliar transhepático percutáneo puede ser más común de lo que se apreciaba y debe distinguirse de la colangitis. La incidencia de colecistitis aguda en la mayoría de las series grandes tiene una incidencia ≤0,5 por ciento. La Tabla 8 enumera las 2 series principales que evalúan la misma. La patogenia puede estar relacionada con la introducción de medios de contraste no estériles en una vesícula biliar con mal vaciamiento y/o la obstrucción mecánica o inflamatoria del conducto cístico por una endoprótesis, malignidad o cálculos biliares. Se debe sospechar colecistitis aguda después de la CPRE en pacientes que desarrollan sensibilidad localizada en el cuadrante superior derecho y tienen engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido pericolecístico en la ecografía o la tomografía computarizada.

PERFORACIÓN:

La perforación es una de las complicaciones más temidas de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La clasificación de Stapfer es la más utilizada y se basa en el mecanismo, la ubicación anatómica y la gravedad de la lesión que pueden predecir la necesidad de una intervención quirúrgica.(33)

• Tipo I: Perforación libre de la pared intestinal
• Tipo II: Perforación duodenal retroperitoneal secundaria a lesión periampular
• Tipo III: Perforación del conducto pancreático o biliar
• Tipo IV: aire retroperitoneal solo En una serie de casos de 44 perforaciones posteriores a la CPRE, 30 (68 por ciento) fueron perforaciones duodenales retroperitoneales, que generalmente ocurren como resultado de una esfinterotomía que se extiende más allá de la porción intramural del conducto biliar.(34) En una serie de un solo centro, se diagnosticaron 79 perforaciones post-CPRE: siete perforaciones tipo I, 54 tipo II, nueve tipo III, seis tipo IV y tres hipofaríngeas o esofágicas. Si bien la mayoría de los pacientes con perforaciones de tipo II recibieron tratamiento médico, cuatro pacientes de este grupo (7 %) requirieron una intervención quirúrgica.(13)Tabla 8 a continuación demuestra la tasa de perforación posterior a la CPRE en varios estudios a lo largo de los años. En otro estudio, la incidencia de perforación después de la CPRE fue de aproximadamente 0,4 por ciento, con una tasa de mortalidad de aproximadamente 7 a 8 por ciento. Las perforaciones tipo I representaron el 25 por ciento de las perforaciones, el tipo II el 46 por ciento, el tipo III el 22 por ciento y el IV para el 3 por ciento (35)

COMPLICACIONES RARAS:

También se han descrito una serie de eventos adversos menos comunes que incluyen complicaciones cardiopulmonares, alergia al contraste, impactación de una canasta de recuperación y muchos otros eventos informados solo en un pequeño número de pacientes o informes de casos individuales.

Estos eventos adversos inusuales, que pueden ser difíciles de manejar, pueden estar asociados con una morbilidad y mortalidad significativas. Se han descrito complicaciones poco comunes de la CPRE en varios estudios grandes. Ocurrieron complicaciones misceláneas en 25 de 2347 casos (~1 por ciento) en una serie prospectiva de pacientes que se sometieron a esfinterotomía biliar 5. Seis de estos fueron eventos cardiopulmonares, que fueron fatales en tres pacientes. En una revisión sistemática de 14 estudios prospectivos que incluyeron un total de 12 973 pacientes, hubo un total de 173 complicaciones misceláneas (1,3 %) y nueve muertes (0,07 %)(13). Las reacciones anafilácticas a los agentes de contraste utilizados durante la CPRE son raras.(14 ) No obstante, en la evaluación previa al procedimiento y en el proceso de consentimiento informado siempre se debe considerar una historia de sensibilidad al contraste de yodo o al fármaco. El electrocauterio puede influir en dispositivos implantables como marcapasos y desfibriladores.

Aunque la mayoría de los marcapasos modernos no se ven afectados por el electrocauterio, se pueden desarrollar arritmias cardíacas si pasa una corriente monopolar a través del marcapasos o del corazón. El riesgo es mayor para los desfibriladores automáticos implantables, ya que el electrocauterio puede desencadenar su activación. Como resultado, el Comité de Evaluación de Tecnología de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal recomienda que los desfibriladores automáticos implantables se desactiven durante la electrocirugía endoscópica.(15) Se ha descrito la opacificación de la vena porta después de la esfinterotomía.(16) También se ha informado la canulación accidental de la arteria hepática después de una esfinterotomía con bisturí.(17) El llenado de vasos portales, arteriales o linfáticos tiene riesgos potenciales, que incluyen sepsis, embolia gaseosa, hemorragia y trombosis. Además, el reconocimiento rápido fallido del contraste en las estructuras vasculares puede ser una fuente de confusión que prolongue el procedimiento, lo que aumenta aún más el riesgo de complicaciones. Como ejemplo, una vena porta opacificada puede malinterpretarse como un conducto biliar incompleto. La inserción de un stent en la vena porta puede empeorar aún más las consecuencias. Se han notificado casos de embolia gaseosa después de una endoscopia digestiva alta y baja, aunque la mayoría de los casos descritos se han relacionado con la CPRE. En una revisión que incluyó 40 casos de embolismo aéreo sistémico después de un procedimiento endoscópico, 24 pacientes (60 por ciento) se sometieron a CPRE (18) La hemorragia después de la esfinterotomía endoscópica generalmente ocurre en la luz duodenal que surge del sitio real de la esfinterotomía. En casos raros, se ha descrito hemorragia intraperitoneal por lesión del bazo, el hígado o los vasos abdominales. La lesión esplénica es más comúnmente causada por la colonoscopia, pero también se ha informado después de la CPRE.(19) La cirugía abdominal previa con formación de adherencias se reconoce como un factor de riesgo; también se ha informado laceración hepática concomitante (20,21) Se han informado neumotórax, neumomediastino y neumoperitoneo secundarios a perforación gastrointestinal, incluida la perforación después de una esfinterotomía endoscópica. Sin embargo, también se ha descrito neumotórax durante la endoscopia digestiva alta diagnóstica y durante la CPRE sin perforación (25). Dichos casos se deben a un aumento de la presión de las vías respiratorias e intraalveolar y la ruptura de ampollas pulmonares. La impactación de una cesta de Dormia alrededor de un cálculo grande era una complicación temida de la extracción del conducto biliar antes de la introducción de la litotricia mecánica. A pesar de la disponibilidad de la litotricia, todavía se notifican casos. Por lo general, la canasta queda atrapada en la ampolla dentro de la porción intraduodenal del conducto biliar común. Una vez que se ha producido la impactación de la cesta, la primera y habitual alternativa es la litotricia mecánica. (38) TABLA 2 - CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA CPRE TABLA 3 - CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CPRE TABLA 4 - INCIDENCIA DE PANCREATITIS POSTERIOR A LA CPRE Sitio Focal Que ocurre en el punto de contacto endoscópico Inespecífico Ocurre en el órgano No atravesado/tratado Momento Inmediato Ocurre durante la CPRE Evidencia temprana Dentro del Período de Recuperación Retrasado Dentro de los 30 Días Criterios de severidad Duración de la estadía/otros Leve Menos de 4 noches Moderado 4 a 10 noches Grave Más de 10 noches, ingreso en UCI o cirugía ESTUDIO DIAGNÓSTICO/ TERAPÉUTICO CPRE NÚMERO DE PACIENTES INCIDENCIA Freeman et al 1996 (10 ) Esfinterotomía biliar endoscópica 2347 pacientes 5,4% Loperfido et al 1998 (12) CPRE terapéutica 1827 pacientes 1,6% Rabenstein et al 2000 (26) Esfinterotomía biliar endoscópica 438 pacientes 4,3% Freeman et al 2001(27) CPRE diagnóstica y terapéutica 1963 pacientes 6,7% Andriulli et al 2007 (11) (META-ANÁLISIS) CPRE diagnóstica y terapéutica 16.855 pacientes 3,47% TABLA 5: INCIDENCIA DE PANCREATITIS POST CPRE EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD Y TABLA 6: INCIDENCIA DE SANGRADO POSTCPRE TABLA 7 : INCIDENCIA DE COLANGITIS POSTCPRE +/- COLECISTITIS TABLA 8 : INCIDENCIA DE COLECISTITIS POSTCPRE LEVE MODERADA GRAVE Freeman et al (10) 41,7% 51,2% 7,1%% Andriulli et al 2007 ( 11) (META-ANÁLISIS) 44,8% 43,8% 11,4% ESTUDIO DIAGNÓSTICO/ CPRE TERAPÉUTICA NÚMERO DE PACIENTES INCIDENCIA Freeman et al 1996 (10) Esfinterotomía biliar endoscópica 2347 pacientes 2,0% Loperfido et al 1998 (12) CPRE terapéutica 1827% pacientes Andriulli et al 2007 (11) (META-ANÁLISIS) CPRE diagnóstica y terapéutica 16.855 pacientes 1,3% ESTUDIO CPRE DIAGNÓSTICA/ TERAPÉUTICA NÚMERO DE PACIENTES INCIDENCIA Freeman et al 1996 (10) Esfinterotomía biliar endoscópica 2347 pacientes 1,0% Andriulli et al 2007 (11) ( META-ANÁLISIS) CPRE diagnóstica y terapéutica 16.855 pacientes 1,44% (colecistitis y/o colangitis) William et al 200731 CPRE diagnóstica y terapéutica 5264 pacientes 1,0% Kager L M et al32 CPRE diagnóstica y terapéutica 193 pacientes 3,4% ESTUDIO DIAGNÓSTICO/ CPRE TERAPÉUTICA NÚMERO DE PACIENTES INCIDENCIA Freeman et al 1996(10) Esfinterotomía biliar endoscópica 2347 pacientes 0,5% Masci et al 2001 (29) CPRE diagnóstica y terapéutica 2103 pacientes 0,20% PACIENTES INCIDENCIA Stafler et al, 2000 (33) 1993 a 1998 1417 pacientes 1,0 Masci et al, 2001(29) 1997 a 1998 2103 pacientes 0,57% Fatima et al, 2007 (36) 1994 a 2004 12.427 pacientes 0,61% Andriulli et al 2007 (11) (Metaanálisis) 1977-2006 16.855 pacientes 0,6% Motomura et al, 2014 (37) 2008 a 2013 2674 pacientes 0,22%

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