Komplikasjoner av ERCP (C-ERCP)

INTRODUKSJON:

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er en form for endoskopi der et sidevisende endoskop introduseres i tolvfingertarmen, hvoretter instrumenter føres inn i galle- eller bukspyttkjertelkanaler for å tillate radiologisk visualisering ved å injisere kontrastmiddel og/eller utføre ulike terapeutiske prosedyrer. , f.eks. fjerning av galleveisstein. Det er en kompleks endoskopisk prosedyre med lang læringskurve og har en rekke komplikasjoner som til og med kan være livstruende.(1) . Siden introduksjonen i 1968 har ERCP blitt en mye brukt endoskopisk prosedyre for en rekke lidelser (2).

Endoskopisk biliær sphincterotomi ble først rapportert i 1974(3). ERCP ved oppstarten var hovedsakelig en diagnostisk prosedyre, men i løpet av det siste tiåret ble den hovedsakelig utført for terapeutiske indikasjoner (4-5) på grunn av tilgjengeligheten av andre bildeteknikker, som abdominal ultralyd (US), computertomografi (CT), Magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP), endoskopisk ultralyd (EUS) som gir detaljert diagnostisk informasjon og dermed tillater passende utvalg av pasienter for terapeutisk ERCP. Komplikasjoner forventes å oppstå hos en andel av pasientene som gjennomgår ERCP, selv når de utføres av endoskopister med betydelig ekspertise i prosedyren. En rekke pasientrelaterte og teknikkrelaterte faktorer er kjent for å øke risikoen for komplikasjoner (6). ERCP krever sedasjon og har derfor i tillegg en risiko for anestesi-relaterte bivirkninger (7). De fleste av komplikasjonene etter ERCP er tydelige i løpet av de første 6 timene etter inngrepet (8). Pasienter krever derfor nøye overvåking i denne fasen for å oppdage symptomer eller tegn som tyder på uønskede hendelser. Tabell 1 nedenfor oppsummerer komplikasjonene knyttet til ERCP som er rapportert i ulike studier. (9,10,11,12,13-21). Tabell 1: Komplikasjoner av ERCP relatert til pankreaticobiliær instrumentering Pankreatitt Blødningsinfeksjon

Relatert til teknisk problem med endoskopi Elektrokirurgiske farer:

Termisk skade: perforering Utilstrekkelig kauterisering: Blødning Luftinnblåsing: Post ERCP smerte Kontrastallergi Perforering

Relatert til anestesi Kardiopulmonal komplikasjon:

Aspirasjon Hypoksemi Hjerterytmeforstyrrelser Sjeldne komplikasjoner Gallestein ileus Colonperforasjon Leverabscess milt/lever/vaskulær traume Pneumotoraks Gassemboli Påvirkning av gjenvinningskurv Biloma Flere studier har evaluert forekomsten av post ERCP-komplikasjoner (1,120, 12, 12).

Prospektive undersøkelser fra enkelthenvisningssentre sikrer høyest nøyaktighet, men vil neppe være representative for hyppigheten og alvorlighetsgraden av ugunstige hendelser i daglig praksis. Til sammenligning gjenspeiler prospektive multisenterstudier som involverer sentre med ulike aktivitetsvolumer og operatører med ulike grader av ekspertise mer pålitelig den generelle effektiviteten og sikkerheten til ERCP i samfunnet (10,12). Det er ingen storskalastudie som evaluerer komplikasjonene til ERCP i indisk eller til og med asiatisk befolkning. I et forsøk på å løse dette underskuddet vil vi gjennomføre en prospektiv studie med to senter for å se på forekomsten av ulike ERCP-relaterte komplikasjoner.

Foreslått studie vil bli gjort i både et offentlig akademisk senter for tertiæromsorg og et privat sykehus for tertiæromsorg. Begge har en spesialisert og velutstyrt avdeling for å utføre ERCP-prosedyrer og evaluere og håndtere eventuelle komplikasjoner.

LITTERATURANMELDING:

ERCP brukes til å diagnostisere og intervenere terapeutisk i ulike pankreas-gallelidelser på en minimalt invasiv måte. Men for å tilegne seg kompetanse kreves det minimum 180 prosedyrer for en trainee i diagnostisk og terapeutisk ERCP, definert ved dyp kanylering av gallegang i 70 til 80 % av tilfellene.(22) ERCP har et bredt utvalg av indikasjoner.

ERCP er generelt angitt i henhold til retningslinjer publisert av American Society of Gastrointestinal Endoscopy.(23)

1. Den gulsotte pasienten mistenkes for å ha biliær obstruksjon (passende terapeutiske manøvrer bør utføres under prosedyren).
2. Pasienten uten gulsott hvis kliniske og biokjemiske data eller bildedata tyder på sykdom i bukspyttkjertelen eller galleveiene.
3. Evaluering av tegn eller symptomer som tyder på malignitet i bukspyttkjertelen når resultater av direkte avbildning (f.eks. EUS, US, CT, magnetisk resonanstomografi [MRI]) er tvetydige eller normale.
4. Evaluering av pankreatitt av ukjent etiologi.
5. Preoperativ evaluering av pasienten med kronisk pankreatitt og/eller pseudocyst.
6. Evaluering av sfinkteren til Oddi ved manometri. Empirisk biliær sfinkterotomi uten sfinkter av Oddi manometri anbefales ikke hos pasienter med mistanke om type III sfinkter av Oddi dysfunksjon.

7. Endoskopisk sphincterotomi:

   7.1. Choledocholithiasis. 7.2. Papillær stenose eller sphincter av Oddi-dysfunksjon. 7.3. For å lette plassering av gallestenter eller utvidelse av gallestrenginger.

   7.4. Sump syndrom. 7.5. Choledochocele som involverer hovedpapillen. 7.6. Ampulært karsinom hos pasienter som ikke er kandidater for kirurgi 7.7. Forenkle tilgang til bukspyttkjertelkanalen.

8. Stentplassering på tvers av benigne eller ondartede forsnevringer, fistler, postoperativ gallelekkasje eller hos høyrisikopasienter med store vanlige kanalsteiner som ikke kan fjernes.
9. Utvidelse av ductale strikturer.
10. Ballongutvidelse av papillen.
11. Plassering av nasobiliært dren.
12. Pankreas pseudocyst drenering i passende tilfeller. M. Vevsprøvetaking fra bukspyttkjertel eller galleganger.
13. Ampullektomi av adenomatøse neoplasmer av hovedpapillen.
14. Terapi av lidelser i galle- og bukspyttkjertelkanalene.
15. Tilrettelegging av kolangioskopi og/eller pankreatoskopi. Det anbefales generelt at pasienter ikke gjennomgår rutinemessige laboratorietester før prosedyren, røntgen av thorax eller elektrokardiografi før endoskopiske prosedyrer.

(24) I stedet bør testing før prosedyren brukes selektivt basert på pasientens sykehistorie, funn av fysiske undersøkelser og prosedyremessige risikofaktorer. Siden ERCP har en omtrentlig 5 prosent risiko for store komplikasjoner, inkludert akutt pankreatitt, blødning, sepsis og perforering, innhenter vi vanligvis laboratorietester før prosedyren hvis en intervensjon er forventet (som sphincterotomi) og blodprøver som ikke er tatt som en del av pasientens forutgående evaluering. Slike tester inkluderer en fullstendig blodtelling og protrombintid/internasjonalt normalisert forhold. Et konsensuspanel introduserte et standardisert, resultatbasert sett med definisjoner og graderingssystem for de viktigste komplikasjonene ved ERCP og endoskopisk sphincterotomi.(9) Disse er notert i tabell 2 og 3.

De generelle spesifikke komplikasjonene (dvs. pankreatitt, blødning, sepsis og perforering) varierer fra 5 til 10 prosent i ulike studier. I en prospektiv studie med totalt 2347 pasienter, oppsto komplikasjoner hos 229 (9,8 %) pasienter.(10) I et sammendrag av 21 studier som involverte 16 855 pasienter mellom 1987 og 2003, var spesifikke komplikasjoner totalt 1154 (6,9 prosent), med 55 dødsfall (0,33 prosent).(11) Milde til moderate hendelser forekom hos 872 pasienter (5,2 prosent), og alvorlige hendelser hos 282 (1,7 prosent). Blant 12 973 pasienter som ble registrert i 14 prospektive studier, var uspesifikke komplikasjoner totalt 173 (1,3 prosent), med ni dødsfall (0,07 prosent)(11) Til tross for teknologisk fremgang og anbefalinger fra vitenskapelige samfunn, vises ikke forekomsten av komplikasjoner og prosedyrerelatert dødelighet å ha avtatt over tid. En mulig årsak er at ERCP har blitt en primært terapeutisk prosedyre. I en finsk enkeltsenterstudie med over 1200 ERCP utført mellom 2002 og 2009, var den totale komplikasjons- og dødelighetsraten henholdsvis 11 og 0,4 prosent.

(25)

pankreatitt:

Det er den vanligste komplikasjonen etter ERCP, med de fleste studier som viser rater på 1,5 til 6 prosent. Tabell 4 viser komplikasjonsratene notert i store studier som vurderer komplikasjonsfrekvensen av ERCP gjort de siste 20 årene. De fleste tilfellene er milde til moderate i alvorlighetsgrad. Tabell 5 viser forekomst av post ERCP pankreatitt basert på alvorlighetsgraden. De ulike risikofaktorene for pankreatitt involvert i ulike sphincter of Oddi dysfunction (SOOD), yngre alder, precut sphincterotomi, vanskelig kanylering, antall pankreas kontrastinjeksjoner, pancreas divisum, mislykket clearance av gallestein, tidligere post ERCP pankreatitt, kvinnelig kjønn, normal serumbilirubin, fravær av kronisk pankreatitt, plassering av stent og ASA-skår III-IV(10,26,27,28,29)

BLØR:

Det er den nest vanligste komplikasjonen etter ERCP i de fleste studier. Blødning var den mest fryktede komplikasjonen da terapeutisk galleendoskopi først ble introdusert. På grunn av fremskritt innen utstyr og erfaring har det blitt en relativt uvanlig komplikasjon ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), og det observeres mest etter sphincterotomi.(22) I en gjennomgang av 21 studier av over 16 000 pasienter som gjennomgikk ERCP, var det totalt 226 blødningsepisoder (1,3 prosent), med åtte dødsfall (0,05 prosent).(11) Blødningen var alvorlig i 66 av de 226 episodene (29 prosent). Tabell 6 viser de viktigste studiene som evaluerer frekvensen av Post ERCP-blødning. Som en generell regel er sphincterotomi kontraindisert hos pasienter med alvorlige koagulasjonsforstyrrelser, som pasienter med avansert leversykdom, hos pasienter med hematologiske sykdommer og hos pasienter med hemostaseforstyrrelser, som hemofili og von Willebrands sykdom.

SEPTISKE KOMPLIKASJONER:

Septiske komplikasjoner av ERCP inkluderer stigende kolangitt, leverabscess, akutt kolecystitt, infisert pankreatisk pseudocyst, infeksjon etter perforering av en viscus, og mindre vanlig, endokarditt/endovaskulitt(30) Stigende kolangitt: Ved ERCP skyldes det oftest, ufullstendig drenering av et infisert og blokkert gallesystem. Tabell 7 viser forekomst av kolangitt i ulike studier. Unnlatelse av å oppnå drenering av et obstruert gallesystem er den viktigste prediktoren for post-ERCP galle sepsis. Akutt kolecystitt: Akutt kolecystitt etter ERCP eller perkutan transhepatisk biliær drenasje kan være mer vanlig enn en gang verdsatt, og må skilles fra kolangitt. Forekomsten av akutt kolecystitt i de fleste store serier med en insidens ≤0,5 prosent. Tabell 8 viser de to hovedseriene som vurderer det samme. Patogenesen kan være relatert til introduksjon av ikke-sterile kontrastmidler i en dårlig tømmende galleblæren og/eller mekanisk eller inflammatorisk obstruksjon av den cystiske kanalen ved en endoprotese, malignitet eller gallestein. Akutt kolecystitt etter ERCP bør mistenkes hos pasienter som utvikler ømhet lokalisert i øvre høyre kvadrant og har fortykkelse av galleblærens vegg og pericholecystisk væske på ultralyd eller computertomografi

PERFORASJON:

Perforering er en av de mest fryktede komplikasjonene ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Stapfer-klassifiseringen er mest brukt og er basert på mekanismen, anatomisk plassering og alvorlighetsgraden av skaden som kan forutsi behovet for kirurgisk inngrep.(33)

• Type I: Fri tarmveggperforering
• Type II: Retroperitoneal duodenal perforasjon sekundært til periampullær skade
• Type III: Perforering av bukspyttkjertelen eller gallegangen
• Type IV: Retroperitoneal luft alene I en case-serie på 44 post-ERCP-perforasjoner var 30 (68 prosent) retroperitoneale duodenale perforasjoner, som vanligvis oppstår som et resultat av en sphincterotomi som strekker seg utover den intramurale delen av gallegangen.(34) I en enkeltsenterserie ble 79 post-ERCP-perforasjoner diagnostisert: syv perforasjoner var type I, 54 var type II, ni var type III, seks var type IV, og tre var hypofaryngeale eller esophageale. Mens de fleste pasienter med type II-perforasjoner ble behandlet medisinsk, trengte fire pasienter fra denne gruppen (7 prosent) kirurgisk inngrep.(13) Tabell 8 nedenfor viser frekvensen av post ERCP-perforering i forskjellige studier gjennom årene. I en annen studie var forekomsten av perforering etter ERCP omtrent 0,4 prosent, med en dødelighet på omtrent 7 til 8 prosent. Type I-perforeringer sto for 25 prosent av perforeringene, type II for 46 prosent, type III for 22 prosent og type IV for 3 prosent (35)

SJELDEN KOMPLIKASJONER:

En rekke mindre vanlige uønskede hendelser er også beskrevet, inkludert kardiopulmonale komplikasjoner, kontrastallergi, innvirkning av en uthentingskurv og en rekke andre hendelser rapportert i et lite antall pasienter eller individuelle kasusrapporter.

Disse uvanlige bivirkningene, som kan være vanskelige å håndtere, kan være assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet. Uvanlige komplikasjoner av ERCP er beskrevet i flere store studier. Forskjellige komplikasjoner oppsto i 25 av 2347 tilfeller (~1 prosent) i en prospektiv serie pasienter som gjennomgikk gallesfinkterotomi 5. Seks av disse var kardiopulmonale hendelser, som var dødelige hos tre pasienter. I en systematisk gjennomgang av 14 prospektive studier inkludert totalt 12 973 pasienter, var det totalt 173 diverse komplikasjoner (1,3 prosent) og ni dødsfall (0,07 prosent)(13) Anafylaktiske reaksjoner på kontrastmidler brukt under ERCP er sjeldne.(14 ) Likevel bør en historie med følsomhet for jodkontrast eller legemiddel alltid vurderes i vurderingen før prosedyren og i prosessen med informert samtykke. Elektrokauterisering kan påvirke implanterbare enheter som pacemakere og defibrillatorer.

Selv om de fleste moderne pacemakere er upåvirket av elektrokauteri, kan hjertearytmier utvikles hvis en monopolar strøm går gjennom pacemakeren eller hjertet. Risikoen er større for implanterbare kardioverter-defibrillatorer siden elektrokauterisering kan utløse aktiveringen av dem. Som et resultat anbefaler American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Assessment Committee at implanterbare kardioverter-defibrillatorer deaktiveres under endoskopisk elektrokirurgi.(15) Opacifisering av portvenen er beskrevet etter sphincterotomi.(16) Utilsiktet kanylering av leverarterien etter nåleknivsfinkterotomi er også rapportert.(17) Fylling av portal-, arterielle eller lymfatiske kar har potensielle risikoer, inkludert sepsis, luftemboli, blødning og trombose. Videre kan mislykket umiddelbar gjenkjennelse av kontrast i vaskulære strukturer være en kilde til forvirring som kan føre til forlengelse av prosedyren, og dermed øke risikoen for komplikasjoner ytterligere. Som et eksempel kan en ugjennomsiktig portvene mistolkes som en ufullstendig fylt gallegang. Innsetting av en stent i portvenen kan forverre konsekvensene ytterligere. Tilfeller av luftemboli er rapportert etter øvre og nedre gastrointestinal endoskopi, selv om de fleste beskrevne tilfeller har vært relatert til ERCP. I en oversikt som inkluderte 40 tilfeller av systemisk luftemboli etter en endoskopisk prosedyre, gjennomgikk 24 pasienter (60 prosent) ERCP (18) Blødning etter endoskopisk sphincterotomi forekommer vanligvis i duodenallumen som oppstår fra selve sphincterotomistedet. I sjeldne tilfeller har intraperitoneal blødning blitt beskrevet fra skade på milt, lever eller abdominale kar. Miltskade er oftere forårsaket av koloskopi, men det er også rapportert etter ERCP.(19) Tidligere abdominalkirurgi med adhesjonsdannelse er anerkjent som en risikofaktor; Samtidig leverskader er også rapportert (20,21) Pneumothorax, pneumomediastinum og pneumoperitoneum er rapportert sekundært til gastrointestinal perforasjon, inkludert perforasjon etter endoskopisk sfinkterotomi. Imidlertid er pneumotoraks også beskrevet under diagnostisk øvre endoskopi og under ERCP uten perforering (25) Slike tilfeller skyldes økning i luftveis- og intraalveolært trykk og ruptur av lungeblære. Påvirkning av en Dormia-kurv rundt en stor kalksten var en fryktet komplikasjon ved utvinning av galleveier før introduksjonen av mekanisk litotripsi. Til tross for tilgjengeligheten av litotripsi, rapporteres det fortsatt om tilfeller. Vanligvis blir kurven fanget ved ampulla i den intraduodenale delen av den vanlige gallegangen. Når kurvpåvirkningen har skjedd, er det første og vanlige alternativet mekanisk litotripsi. (38) TABELL 2 - KLASSIFISERING AV KOMPLIKASJONER AV ERCP TABELL 3 - GRADIERING AV ERCP-RELATERTE KOMPLIKASJONER TABELL 4 - FOREkomst av POST ERCP pankreatitt Stedsfokus som oppstår ved punkt av endoskopisk kontakt Uspesifikt forekommer i øret. Innen restitusjonsperiode Forsinket innen 30 dager Kriterier for alvorlighetsgrad Lengde på oppholdet/annet Mild Mindre enn 4 netter Moderat 4 til 10 netter Alvorlig Mer enn 10 netter, icu-innleggelse eller kirurgi STUDIEDIAGNOSE/TERAPEUTISK ERCP ANTALL PASIENTER FOREKOMST Freeman (Freeman) ) Endoskopisk biliær sphincterotomi 2347 pasienter 5,4% Loperfido et al 1998 (12) Terapeutisk ERCP 1827 pasienter 1,6% Rabenstein et al 2000 (26) Endoskopisk sphincterotomi 438 pasienter et al 4,3% 2001 2001 og 2001 2001 pasienter 7.3% ER 6. 7. 2001 og 2001 2001. et al 2007 (11) (META-ANALYSE) Diagnostisk og terapeutisk ERCP 16 855 pasienter 3,47 % TABELL 5: FOREkomst av POST ERCP pankreatitt BASERT PÅ ALVARLIGHET Y TABELL 6: FOREKOMST AV POST ERCP-BLØDNING TABELL 7: FOREkomst AV POST ERCP-KOLANGITT +/- KOLECYSTITT TABELL 8: FOREkomst AV POST ERCP-KOLECYSTITT MILD MODERAT ALVORLIG Freeman et al.7% 01.01 (10% al. 1.01 et al. 7% 01 et al. 11) (META-ANALYSE) 44,8% 43,8% 11,4% STUDIEDIAGNOSE/TERAPEUTISK ERCP ANTALL PASIENTER FOREKOMST Freeman et al 1996 (10) Endoskopisk biliær sphincterotomi 2347 pasienter 981% Loper 980% 980% Loper 2347 pasienter 980% 980% Loper 980% 2. et al 2007 (11) (META-ANALYSE) Diagnostisk og terapeutisk ERCP 16 855 pasienter 1,3 % STUDIEDIAGNOSE/TERAPEUTISK ERCP ANTALL PASIENTER FOREKOMST Freeman et al 1996 (10) Endoskopisk biliær sfinkterotomi 234%70ri pasienter 234%20ri et al. META-ANALYSE) Diagnostisk og terapeutisk ERCP 16 855 pasienter 1,44 % (kolecystitt og/eller kolangitt) William et al 200731 Diagnostiske og terapeutiske ERCP 5264 pasienter 1,0 % Kager L M et al32 Diagnostiske og terapeutiske ERCP 3,4 % STUDISKE pasienter 3,4 % STUDOSTY TERAPEUTISK ERCP ANTALL PASIENTER FOREKOMST Freeman et al 1996(10) Endoskopisk biliær sphincterotomi 2347 pasienter 0,5 % Masci et al 2001 (29) Diagnostiske og terapeutiske ERCP 2103 pasienter 0,20 % ANTALL AV TABELL NUMMER 9 PASIENTER HENDELSE CE Stafler et al, 2000 (33) 1993 til 1998 1417 pasienter 1,0 Masci et al, 2001(29) 1997 til 1998 2103 pasienter 0,57% Fatima et al, 2007 (40%, 2007 (41) 2007 (46) 2001, 61, 61 og 2 pasienter. 2007 (11) (Metaanalyse) 1977-2006 16 855 pasienter 0,6 % Motomura et al, 2014 (37) 2008 til 2013 2674 pasienter 0,22 %

REFERANSER

1. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. Uønskede hendelser assosiert med ERCP. Gastrointest Endosc 2017; 85:32.
2. McCune, WS, Shorb, PE & Moscovitz, H. Endoskopisk kanyle av Vaters ampulla: en foreløpig rapport. Ann Surg 1968; 167: 752-6
3. Kawai, K, Akasaka, Y, Murakami, K, Tada, M, Kohill, Y & Nakajima, M. Endoskopisk sphincterotomi av Vaters ampulla. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-51
4. Chutkan RK et al. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP): kjerneplan. Gastrointest Endosc. 2006 Mar;63(3):361-76
5. ASGE Opplæringsutvalg, Jørgensen J et al. Endooskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP): kjerneplan. Gastrointest Endosc. 2016 februar; 83(2):279-89
6. Analyse av 59 ERCP-søksmål; hovedsakelig om indikasjoner Cotton, Peter B. Gastrointestinal Endoscopy , Volume 63 , Issue 3 , 378 - 382
7. Zakeri N, Coda S et al. Risikofaktorer for endoskopiske sedasjonsreverseringshendelser: en femårig retrospektiv studie. Frontline Gastroenterol. 2015 okt;6(4):270-277.
8. Ho KY, Montes H et al. Funksjoner som kan forutsi sykehusinnleggelse etter poliklinisk terapeutisk ERCP. Gastrointest Endosc. mai 1999;49(5):587-92.
9. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N Endoskopiske sphincterotomi-komplikasjoner og deres behandling: et forsøk på konsensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383
10. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Komplikasjoner av endoskopisk biliær sphincterotomi. N Engl J Med. 1996;335(13):909.
11. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Forekomst av post-ERCP-komplikasjoner: en systematisk undersøkelse av prospektive studier. Am J Gastroenterol 2007; 102:1781.
12. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Store tidlige komplikasjoner fra diagnostisk og terapeutisk ERCP: en prospektiv multisenterstudie. Gastrointest Endosc 1998; 48:1.
13. Kumbhari V, Sinha A, Reddy A, et al. Algoritme for håndtering av ERCP-relaterte perforeringer. Gastrointest Endosc 2016; 83:934
14. Draganov PV, Forsmark CE. Prospektiv evaluering av bivirkninger på jodholdige kontrastmidler etter ERCP. Gastrointest Endosc 2008; 68:1098
15. Petersen BT, Hussain N, Marine JE, et al. Endoskopi hos pasienter med implantert elektronisk utstyr. Gastrointest Endosc 2007; 65:561.
16. Huibregtse K, Gish R, Tytgat GN. En skremmende hendelse under endoskopisk papillotomi. Gastrointest Endosc 1988; 34:67.
17. Gottschalk U, Morgenstern C, Kadow K. Utilsiktet kanylering av leverarterien etter nålekniv sphincterotomi. Z Gastroenterol 2007; 45:702.
18. Voigt P, Schob S, Gottschling S, et al. Systemisk luftemboli etter endoskopi uten karskade - En oppsummering av rapporterte tilfeller. J Neurol Sci 2017; 376:93.
19. Gaffney RR, Jain V, Moyer MT. Miltskade og ERCP: En mulig risiko for pasienter med avansert kronisk pankreatitt. Saksrepresentant Gastroenterol 2012; 6:162.
20. Wu WC, Katon RM. Skade på lever og milt etter diagnostisk ERCP. Gastrointest Endosc 1993; 39:824.
21. Lo AY, Washington M, Fischer MG. Milttraume etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). Surg Endosc 1994; 8:692.
22. Jowell PS, Baillie J, Branch MS, Affronti J, Browning CL, Bute BP. Kvantitativ vurdering av prosedyrekompetanse. En prospektiv studie av trening i endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Ann Intern Med. 1996;125(12):983.
23. ASGE Standards of Practice Committee, Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA et al. Hensiktsmessig bruk av GI-endoskopi. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1127-31
24. ASGE Standards of Practice Committee, Pasha SF, Acosta R, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Eloubeidi MA, Fanelli R, Faulx AL, Fonkalsrud L, Khashab MA, Lightdale JR, Muthusamy VR, Saltzman JR, Shaukat A, Wang A, Cash B Rutinemessig laboratorietesting før endoskopiske prosedyrer. Gastrointest Endosc. 2014 jul;80(1):28-33. Epub 2014 15. mai.
25. A. Siiki, A. Tamminen, T. Tomminen, P. Kuusanmäki Ercp Procedures In A Finish Community Hospital: A Retrospective Analysis Of 1207 Cases Scandinavian Journal Of Surgery 101: 45-50, 2012
26. Rabenstein T, Schneider HT, Bulling D, Nicklas M, Katalinic A, Hahn EG, Martus P, Ell C Analyse av risikofaktorene forbundet med endoskopiske sphincterotomi-teknikker: foreløpige resultater av en prospektiv studie, med vekt på redusert risiko for akutt pankreatitt med lavdose antikoagulasjonsbehandling Endoskopi. 2000;32(1):10.
27. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, Overby CS, Aas J, Ryan ME, Bochna GS, Shaw MJ, Snady HW, Erickson RV, Moore JP, Roel JP Risikofaktorer for post-ERCP pankreatitt: en prospektiv, multisenterstudie. Gastrointest Endosc. 2001;54(4):425
28. Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, Barnett J, Freeman M, Geenen J, Ryan M, Parker H, Frakes JT, Fogel EL, Silverman WB, Dua KS, Aliperti G, Yakshe P, Uzer M, Jones W, Goff J , Lazzell-Pannell L, Rashdan A, Temkit M, Lehman GA Risikofaktorer for post-ERCP pankreatitt: en prospektiv multisenterstudie. Am J Gastroenterol. 2006;101(1):139
29. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, Minoli G, Crosta C, Comin U, Fertitta A, Prada A, Passoni GR, Testoni PA Komplikasjoner av diagnostisk og terapeutisk ERCP: en prospektiv multisenterstudie. Am J Gastroenterol. 2001;96(2):417
30. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. Uønskede hendelser assosiert med ERCP. Gastrointest Endosc 2017; 85:32.
31. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D, Riley SA, Veitch P, Wilkinson ML, Williamson PR, Lombard M. Risikofaktorer for komplikasjoner etter ERCP; resultater av en storstilt, prospektiv multisenterstudie. Endoskopi. 2007 sep;39(9): 793-801.
32. Kager LM1, Sjouke B, van den Brand M, Naber TH, Ponsioen CY. Rollen til antibiotikaprofylakse i endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi; en retrospektiv singlecenter evaluation.Scand J Gastroenterol. 2012
33. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Behandling av duodenal perforering etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi og sphincterotomi. Ann Surg 2000; 232:191.
34. Polydorou A, Vezakis A, Fragulidis G, et al. En skreddersydd tilnærming til behandling av perforasjoner etter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi og sphincterotomi. J Gastrointest Surg 2011; 15:2211.
35. Vezakis A, Fragulidis G, Polydorou A. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografirelaterte perforasjoner: Diagnose og behandling. World J Gastrointest Endosc 2015; 7:1135.
36. Fatima J, et al. Pankreaticobiliære og duodenale perforasjoner etter periampullære endoskopiske prosedyrer: diagnose og behandling. Arch Surg. 2007 mai;142(5):448-54; diskusjon 454-5.
37. Motomura Y et al Umiddelbar påvisning av endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi-relatert periampullær perforering: fluoroskopi eller endoskopi? World J Gastroenterol. 14. november 2014;20(42):15797-804
38. Mutignani et al. Nye metoder for håndtering av fangede Dormia-kurver i bukspyttkjertelen og gallekanalene. Endoscopy 1997; 29(2): 129-130D