Complicazioni di ERCP (C-ERCP)

INTRODUZIONE:

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una forma di endoscopia in cui un endoscopio a visione laterale viene introdotto nel duodeno, a seguito del quale gli strumenti vengono inseriti nei dotti biliari o pancreatici, per consentirne la visualizzazione radiologica mediante iniezione di mezzo di contrasto e/o eseguire varie procedure terapeutiche , ad esempio, rimozione del calcolo del dotto biliare. Si tratta di una procedura endoscopica complessa con una lunga curva di apprendimento e presenta numerose complicanze che possono anche essere pericolose per la vita.(1) . Dalla sua introduzione nel 1968, l'ERCP è diventata una procedura endoscopica ampiamente utilizzata per una varietà di disturbi (2).

La sfinterotomia biliare endoscopica è stata segnalata per la prima volta nel 1974(3). L'ERCP all'inizio era prevalentemente una procedura diagnostica, tuttavia nell'ultimo decennio è stata eseguita prevalentemente per indicazioni terapeutiche (4-5) a causa della disponibilità di altre tecniche di imaging, come l'ecografia addominale (US), la tomografia computerizzata (TC), Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), Ultrasuoni endoscopici (EUS) che forniscono informazioni diagnostiche dettagliate e consentono quindi un'adeguata selezione dei pazienti per ERCP terapeutica. Si prevede che si verifichino complicazioni in una percentuale di pazienti sottoposti a ERCP, anche se eseguita da endoscopisti con una significativa esperienza nella procedura. È noto che un certo numero di fattori correlati al paziente e alla tecnica aumentano il rischio di complicanze (6). L'ERCP richiede sedazione e quindi presenta in aggiunta un rischio di eventi avversi correlati all'anestesia (7). La maggior parte delle complicanze post-ERCP sono evidenti durante le prime 6 ore dopo la procedura (8). Pertanto i pazienti richiedono un attento monitoraggio durante questa fase per rilevare sintomi o segni che suggeriscono eventi avversi. La tabella 1 di seguito riassume le complicanze correlate all'ERCP che sono state riportate in vari studi. (9,10,11,12,13-21) . Tabella 1: Complicanze dell'ERCP correlate alla strumentazione pancreaticobiliare Pancreatite Sanguinamento Infezione

Correlati a problemi tecnici con l'endoscopia Rischi elettrochirurgici:

Lesione termica: perforazione Cauterizzazione inadeguata: Sanguinamento Insufflazione d'aria: Dolore post ERCP Allergia al mezzo di contrasto Perforazione

Relativo all'anestesia Complicanza cardiopolmonare:

Aspirazione Ipossiemia Aritmia cardiaca Complicanze rare Calcolosi ileo Perforazione del colon Ascesso epatico Trauma splenico/epatico/vascolare Pneumotorace Embolia gassosa Impatto del cestino di recupero Biloma Numerosi studi hanno valutato l'incidenza delle complicanze post ERCP (9,10,11,12) .

Le indagini prospettiche dei singoli centri di riferimento garantiscono la massima accuratezza, ma è improbabile che siano rappresentative della frequenza e della gravità degli eventi sfavorevoli nella pratica quotidiana. In confronto, studi prospettici multicentrici che coinvolgono centri con diversi volumi di attività e operatori con vari gradi di esperienza riflettono in modo più affidabile l'efficacia generale e la sicurezza dell'ERCP nella comunità (10,12). Non esistono studi su larga scala che valutino le complicanze dell'ERCP nella popolazione indiana o addirittura asiatica. Nel tentativo di affrontare questo deficit, condurremo uno studio prospettico a doppio centro per esaminare l'incidenza di varie complicanze correlate all'ERCP.

Lo studio proposto sarà condotto sia in un centro accademico pubblico di assistenza terziaria che in un ospedale privato di assistenza terziaria. Entrambi hanno un reparto specializzato e ben attrezzato per eseguire procedure ERCP e valutare e gestire eventuali complicazioni.

RASSEGNA DELLA LETTERATURA:

L'ERCP viene utilizzata per diagnosticare e intervenire terapeuticamente in vari disturbi pancreatico-biliari in modo mini-invasivo. Ma per acquisire competenza è necessario un minimo di 180 procedure per un tirocinante in ERCP diagnostico e terapeutico, definito da incannulazione profonda del dotto biliare nel 70-80 % dei casi.(22) ERCP ha un'ampia varietà di indicazioni.

ERCP è generalmente indicato in base alle linee guida pubblicate dall'American Society of Gastrointestinal Endoscopy.(23)

1. Il paziente itterico sospettato di avere un'ostruzione biliare (durante la procedura devono essere eseguite appropriate manovre terapeutiche).
2. Il paziente senza ittero i cui dati clinici e biochimici o di imaging suggeriscono una malattia del dotto pancreatico o delle vie biliari.
3. Valutazione di segni o sintomi che suggeriscono una neoplasia pancreatica quando i risultati dell'imaging diretto (p. es., EUS, US, TC, risonanza magnetica [MRI]) sono equivoci o normali.
4. Valutazione della pancreatite di eziologia sconosciuta.
5. Valutazione preoperatoria del paziente con pancreatite cronica e/o pseudocisti.
6. Valutazione dello sfintere di Oddi mediante manometria. La sfinterotomia biliare empirica senza manometria dello sfintere di Oddi non è raccomandata nei pazienti con sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi di tipo III.

7. Sfinterotomia endoscopica:

   7.1. Coledocolitiasi. 7.2. Stenosi papillare o disfunzione dello sfintere di Oddi. 7.3. Per facilitare il posizionamento di stent biliari o la dilatazione delle stenosi biliari.

   7.4. Sindrome del pozzetto. 7.5. Coledococele che coinvolge la papilla maggiore. 7.6. Carcinoma ampollare in pazienti non candidati all'intervento chirurgico 7.7. Facilitare l'accesso al dotto pancreatico.

8. Posizionamento di stent su stenosi benigne o maligne, fistole, perdite biliari postoperatorie o in pazienti ad alto rischio con grandi calcoli del dotto comune non rimovibili.
9. Dilatazione delle stenosi duttali.
10. Dilatazione a palloncino della papilla.
11. Posizionamento del drenaggio nasobiliare.
12. Drenaggio della pseudocisti pancreatica in casi appropriati. M. Prelievo di tessuto dai dotti pancreatici o biliari.
13. Ampullectomia delle neoplasie adenomatose della papilla maggiore.
14. Terapia dei disturbi delle vie biliari e pancreatiche.
15. Facilitazione della colangioscopia e/o della pancreatoscopia. Si raccomanda generalmente che i pazienti non vengano sottoposti a test di laboratorio pre-procedura di routine, radiografia del torace o elettrocardiografia prima delle procedure endoscopiche.

(24) Invece, i test pre-procedura dovrebbero essere usati in modo selettivo sulla base dell'anamnesi del paziente, dei risultati dell'esame fisico e dei fattori di rischio procedurale. Poiché l'ERCP comporta un rischio di circa il 5% di complicanze maggiori, tra cui pancreatite acuta, sanguinamento, sepsi e perforazione, in genere otteniamo test di laboratorio prima della procedura se è previsto un intervento (come la sfinterotomia) e esami del sangue che non sono stati ottenuti come parte della valutazione preventiva del paziente. Tali test includono un emocromo completo e un rapporto tempo di protrombina/internazionale normalizzato. Un panel di consenso ha introdotto una serie di definizioni e un sistema di classificazione standardizzati e basati sui risultati per le principali complicanze della CPRE e della sfinterotomia endoscopica.(9) Questi sono indicati nelle tabelle 2 e 3.

Le complicanze specifiche complessive (cioè pancreatite, sanguinamento, sepsi e perforazione) variano dal 5 al 10% in vari studi. In uno studio prospettico su un totale di 2347 pazienti, le complicanze si sono verificate in 229 (9,8%) pazienti.(10) In una sintesi di 21 studi che hanno coinvolto 16.855 pazienti tra il 1987 e il 2003, le complicanze specifiche sono state 1154 (6,9%), con 55 decessi (0,33%).(11) Eventi da lievi a moderati si sono verificati in 872 pazienti (5,2%) e eventi gravi in ​​282 (1,7%). Su 12.973 pazienti arruolati in 14 studi prospettici, le complicanze aspecifiche sono state 173 (1,3 per cento), con nove decessi (0,07 per cento)(11) Nonostante il progresso tecnologico e le raccomandazioni delle società scientifiche, l'incidenza delle complicanze e la mortalità correlata alla procedura non appare essere diminuito nel tempo. Una possibile ragione è che l'ERCP è diventata una procedura principalmente terapeutica. In uno studio finlandese a centro singolo con oltre 1200 ERCP eseguiti tra il 2002 e il 2009, i tassi complessivi di complicanze e mortalità erano rispettivamente dell'11 e dello 0,4%.

(25)

PANCREATITE:

È la complicanza più comune dopo ERCP con la maggior parte degli studi che dimostrano tassi dall'1,5 al 6%. La tabella 4 mostra i tassi di complicanze osservati nei principali studi che valutano i tassi di complicanze della CPRE eseguiti negli ultimi 20 anni. La maggior parte dei casi è di gravità da lieve a moderata. La tabella 5 mostra l'incidenza della pancreatite post ERCP in base alla loro gravità. I vari fattori di rischio per la pancreatite implicati in varie disfunzioni dello sfintere di Oddi (SOOD), giovane età, sfinterotomia pretagliata, cannulazione difficile, numero di iniezioni di contrasto pancreatico, pancreas divisum, mancata rimozione del calcolo biliare, precedente pancreatite post ERCP, sesso femminile, normale bilirubina sierica, assenza di pancreatite cronica, posizionamento di stent e punteggio ASA III-IV(10,26,27,28,29)

SANGUINAMENTO:

È la seconda complicanza più comune dopo ERCP nella maggior parte degli studi. Il sanguinamento era la complicanza più temuta quando fu introdotta per la prima volta l'endoscopia biliare terapeutica. A causa dei progressi nell'attrezzatura e nell'esperienza, è diventata una complicanza relativamente rara della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e si osserva principalmente dopo la sfinterotomia.(22) In una revisione di 21 studi su oltre 16.000 pazienti sottoposti a ERCP, si sono verificati un totale di 226 episodi di sanguinamento (1,3%), con otto decessi (0,05%).(11) Il sanguinamento è stato grave in 66 dei 226 episodi (29%). La tabella 6 elenca i principali studi che valutano il tasso di sanguinamento post ERCP. Come regola generale, la sfinterotomia è controindicata nei pazienti con gravi disturbi della coagulazione, come i pazienti con malattia epatica avanzata, nei pazienti con malattie ematologiche e nei pazienti con disturbi dell'emostasi, come l'emofilia e la malattia di von Willebrand.

COMPLICANZE SETTICHE:

Le complicanze settiche della CPRE includono colangite ascendente, ascesso epatico, colecistite acuta, pseudocisti pancreatica infetta, infezione conseguente alla perforazione di un viscere e, meno comunemente, endocardite/endovasculite(30) Colangite ascendente: nel contesto della CPRE, è più spesso dovuta a drenaggio incompleto di un sistema biliare infetto e ostruito. La tabella 7 mostra l'incidenza della colangite in vari studi. Il mancato raggiungimento del drenaggio di un sistema biliare ostruito è il più importante predittore di sepsi biliare post-ERCP. Colecistite acuta: la colecistite acuta in seguito a ERCP o drenaggio biliare transepatico percutaneo può essere più comune di una volta apprezzata e deve essere distinta dalla colangite. L'incidenza di colecistite acuta nella maggior parte delle serie di grandi dimensioni ha un'incidenza ≤0,5%. La tabella 8 elenca le 2 serie principali che valutano la stessa. La patogenesi può essere correlata all'introduzione di mezzi di contrasto non sterili in una colecisti scarsamente svuotata e/o all'ostruzione meccanica o infiammatoria del dotto cistico da parte di un'endoprotesi, tumore maligno o calcoli biliari. La colecistite acuta dopo ERCP deve essere sospettata nei pazienti che sviluppano dolorabilità localizzata nel quadrante superiore destro e presentano ispessimento della parete della colecisti e del liquido pericolecistico all'ecografia o alla tomografia computerizzata

PERFORAZIONE:

La perforazione è una delle complicanze più temute della colangiopancreatografia retrograda endoscopica. La classificazione di Stapfer è quella più comunemente utilizzata e si basa sul meccanismo, sulla posizione anatomica e sulla gravità della lesione che possono prevedere la necessità di un intervento chirurgico.(33)

• Tipo I: Perforazione della parete intestinale libera
• Tipo II: perforazione duodenale retroperitoneale secondaria a lesione periampollare
• Tipo III: Perforazione del dotto pancreatico o biliare
• Tipo IV: sola aria retroperitoneale In una casistica di 44 perforazioni post-ERCP, 30 (68%) erano perforazioni duodenali retroperitoneali, che di solito si verificano a seguito di una sfinterotomia che si estende oltre la porzione intramurale del dotto biliare.(34) In una serie monocentrica, sono state diagnosticate 79 perforazioni post-ERCP: sette perforazioni erano di tipo I, 54 erano di tipo II, nove erano di tipo III, sei erano di tipo IV e tre erano ipofaringee o esofagee. Mentre la maggior parte dei pazienti con perforazioni di tipo II è stata gestita dal punto di vista medico, quattro pazienti di questo gruppo (7%) hanno richiesto un intervento chirurgico.(13)Tabella 8 di seguito dimostra il tasso di perforazione post ERCP in vari studi nel corso degli anni. In un altro studio, l'incidenza di perforazione dopo ERCP era di circa lo 0,4%, con un tasso di mortalità di circa il 7-8%. Le perforazioni di tipo I rappresentavano il 25% delle perforazioni, il tipo II il 46%, il tipo III il 22% e il tipo IV per il 3 percento (35)

COMPLICAZIONI RARE:

Sono stati descritti anche alcuni eventi avversi meno comuni, tra cui complicanze cardiopolmonari, allergia al mezzo di contrasto, impatto di un cesto di recupero e numerosi altri eventi riportati solo in un numero limitato di pazienti o casi clinici individuali.

Questi eventi avversi insoliti, che possono essere difficili da gestire, possono essere associati a morbilità e mortalità significative. Complicazioni non comuni di ERCP sono state descritte in numerosi studi di grandi dimensioni. Complicanze varie si sono verificate in 25 casi su 2347 (~1%) in una serie prospettica di pazienti sottoposti a sfinterotomia biliare 5. Sei di questi erano eventi cardiopolmonari, fatali in tre pazienti. In una revisione sistematica di 14 studi prospettici comprendenti un totale di 12.973 pazienti, si sono verificate un totale di 173 complicazioni varie (1,3%) e nove decessi (0,07%)(13). Le reazioni anafilattiche ai mezzi di contrasto utilizzati durante l'ERCP sono rare.(14 ) Tuttavia, una storia di sensibilità al mezzo di contrasto allo iodio o al farmaco dovrebbe essere sempre considerata nella valutazione preprocedurale e nel processo di consenso informato. L'elettrocauterizzazione può influenzare i dispositivi impiantabili come pacemaker e defibrillatori.

Sebbene la maggior parte dei pacemaker moderni non sia influenzata dall'elettrocauterizzazione, si possono sviluppare aritmie cardiache se una corrente monopolare passa attraverso il pacemaker o il cuore. Il rischio è maggiore per i defibrillatori cardioverter impiantabili poiché l'elettrocauterizzazione può innescarne l'attivazione. Di conseguenza, l'American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Assessment Committee raccomanda di disattivare i defibrillatori cardioverter impiantabili durante l'elettrochirurgia endoscopica.(15) Dopo sfinterotomia è stata descritta opacizzazione della vena porta.(16) È stata segnalata anche l'incannulazione accidentale dell'arteria epatica in seguito a sfinterotomia con ago-coltello.(17) Il riempimento dei vasi portali, arteriosi o linfatici presenta potenziali rischi, tra cui sepsi, embolia gassosa, sanguinamento e trombosi. Inoltre, il mancato tempestivo riconoscimento del contrasto nelle strutture vascolari può essere fonte di confusione che porta al prolungamento della procedura, aumentando così ulteriormente il rischio di complicanze. Ad esempio, una vena porta opacizzata può essere erroneamente interpretata come un dotto biliare non completamente riempito. L'inserimento di uno stent nella vena porta può ulteriormente peggiorare le conseguenze. Sono stati segnalati casi di embolia gassosa a seguito di endoscopia gastrointestinale superiore e inferiore, sebbene la maggior parte dei casi descritti sia stata correlata a ERCP. In una revisione che comprendeva 40 casi di embolia gassosa sistemica a seguito di una procedura endoscopica, 24 pazienti (60%) sono stati sottoposti a ERCP (18). In rari casi è stata descritta emorragia intraperitoneale da lesione alla milza, al fegato o ai vasi addominali. La lesione splenica è più comunemente causata dalla colonscopia, ma è stata segnalata anche dopo ERCP.(19) Precedenti interventi chirurgici addominali con formazione di aderenze sono riconosciuti come fattore di rischio; è stata segnalata anche una concomitante lacerazione epatica (20,21) Sono stati segnalati pneumotorace, pneumomediastino e pneumoperitoneo secondari a perforazione gastrointestinale, inclusa la perforazione successiva a sfinterotomia endoscopica. Tuttavia, il pneumotorace è stato descritto anche durante l'endoscopia diagnostica superiore e durante l'ERCP senza perforazione (25). Tali casi sono dovuti a un aumento della pressione delle vie aeree e intraalveolare e alla rottura delle bolle polmonari. L'impatto di un cesto di Dormia attorno a un grosso calcolo era una temuta complicazione dell'estrazione del dotto biliare prima dell'introduzione della litotripsia meccanica. Nonostante la disponibilità della litotripsia, i casi sono ancora segnalati. Di solito il cestello rimane intrappolato nell'ampolla all'interno della porzione intraduodenale del dotto biliare comune. Una volta avvenuto l'impatto del canestro, la prima e comune alternativa è la litotripsia meccanica. (38) TABELLA 2 - CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE DI ERCP TABELLA 3 - CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE CORRELATE A ERCP TABELLA 4 - INCIDENZA DI PANCREATITE POST ERCP Sede Focale Insorgenza Al Punto Di Contatto Endoscopico Aspecifica Insorgenza In Organo Non Attraversato/Trattato Tempo Immediato Insorgenza Durante Ercp Precoce Evidente Entro il periodo di recupero Ritardato entro 30 giorni Criteri di gravità Durata della degenza/altri Lieve Meno di 4 notti Moderato Da 4 a 10 notti Grave Più di 10 notti, ricovero in terapia intensiva o intervento chirurgico STUDIO DIAGNOSTICO/TERAPIA ERCP NUMERO DI PAZIENTI INCIDENZA Freeman et al 1996 (10 ) Sfinterotomia biliare endoscopica 2347 pazienti 5,4% Loperfido et al 1998 (12) ERCP terapeutica 1827 pazienti 1,6% Rabenstein et al 2000 (26) Sfinterotomia endoscopica 438 pazienti 4,3% Freeman et al 2001(27) ERCP diagnostica e terapeutica 1963 pazienti 6,7% Andriulli et al 2007 (11) (META-ANALISI) ERCP diagnostico e terapeutico 16.855 pazienti 3,47% TABELLA 5: INCIDENZA DI PANCREATITE POST ERCP BASATA SU SEVERIT Y TABELLA 6: INCIDENZA DI SANGUINAMENTO POST ERCP TABELLA 7 : INCIDENZA DI COLANGITE POST ERCP +/- COLECISTITE TABELLA 8 : INCIDENZA DI COLECISTITE POST ERCP LIEVO MODERATO GRAVE Freeman et al (10) 41.7% 51.2% 7.1%% Andriulli et al 2007 ( 11) (META-ANALISI) 44,8% 43,8% 11,4% STUDIO ERCP DIAGNOSTICO/TERAPEUTICO NUMERO DI PAZIENTI INCIDENZA Freeman et al 1996 (10) Sfinterotomia biliare endoscopica 2347 pazienti 2,0% Loperfido et al 1998 (12) ERCP terapeutica 1827 pazienti 0,76% E 0,76% et al 2007 (11) (META-ANALISI) ERCP diagnostico e terapeutico 16.855 pazienti 1,3% STUDIO ERCP DIAGNOSTICO/TERAPEUTICO NUMERO DI PAZIENTI INCIDENZA Freeman et al 1996 (10) Sfinterotomia biliare endoscopica 2347 pazienti 1,0% Andriulli et al 2007 (11) ( META-ANALISI) ERCP diagnostico e terapeutico 16.855 pazienti 1,44% (colecistite e/o colangite) William et al 200731 ERCP diagnostico e terapeutico 5264 pazienti 1,0% Kager L M et al32 ERCP diagnostico e terapeutico 193 pazienti 3,4% STUDIO DIAGNOSTICO/ ERCP TERAPEUTICA NUMERO DI PAZIENTI INCIDENZA Freeman et al 1996(10) Sfinterotomia biliare endoscopica 2347 pazienti 0,5% Masci et al 2001 (29) ERCP diagnostica e terapeutica 2103 pazienti 0,20% INCIDENZA DEI PAZIENTI Stafler et al, 2000 (33) dal 1993 al 1998 1417 pazienti 1,0 Masci et al, 2001(29) dal 1997 al 1998 2103 pazienti 0,57% Fatima et al, 2007 (36) dal 1994 al 2004 12.427 pazienti 0,61% Andriulli et al 2007 (11) (Metaanalisi) 1977-2006 16.855 pazienti 0,6% Motomura et al, 2014 (37) Dal 2008 al 2013 2674 pazienti 0,22%

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