Konventionelle Laparoskopie versus Roboterchirurgie zur Schmerzlinderung bei Patienten mit tief infiltrierender Endometriose

Versuchsplan Studiendesign

Diese Studie ist eine monozentrische, prospektive Pilotstudie, die mit dem Ziel durchgeführt wird, Unterschiede der Roboterchirurgie im Vergleich zur einfachen laparoskopischen Chirurgie hinsichtlich des primären Endpunkts bei Patientinnen mit Verdacht auf Endometriose zu ermitteln. Die postoperative Nachsorge erfolgt nach 3 und 6 Monaten. Alle Frauen, die wegen tiefer Endometriose an unsere Abteilung überwiesen werden, werden einer klinischen Untersuchung durch einen in Endometriose erfahrenen leitenden Chirurgen sowie einer MRT-Untersuchung unterzogen. Wir schließen alle Patienten mit Verdacht auf DIE ein, die die Enzian-Kompartimente A, B und C mit Läsionen der Größe ≥ 1 (A2-3, B2-3 und C2-3) betreffen. In Fällen mit kolorektaler Beteiligung wird eine Irroskopie verwendet, um auf eine Stenose des Verdauungstrakts und damit verbundene Lokalisationen des Verdauungstrakts zu prüfen. Bei Frauen mit Beteiligung der Harnwege werden ergänzende Untersuchungen, wie z. B. eine Zystoskopie, durchgeführt.

Bei Frauen mit Schwangerschaftsabsicht und tiefer Endometriose wird systematisch eine umfassende Beurteilung der Erkrankung durchgeführt, bevor zwischen einer primären Operation und primären Techniken der assistierten Reproduktion entschieden wird.

Bei jedem Besuch wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt. Darüber hinaus wird das subjektive Outcome mit standardisierten Fragebögen erhoben.

Studiensetting Teilnehmer und Rekrutierung Die Studienpopulation besteht aus Frauen im Alter zwischen 18 und 51 Jahren, die aufgrund einer symptomatischen Endometriose an unsere gynäkologische Ambulanz überwiesen werden. Frauen mit vorgeschlagenem DIE, das die Enzian-Kompartimente A, B und C betrifft, mit Läsionen der Größe ≥ 1 (A2-3, B2-3 und C2-3) und einer Indikation für eine Operation können in diese Studie aufgenommen werden.

Intervention Die laparoskopisch-assistierte Resektion der Endometriose wird unter Verwendung von bis zu vier 5-mm-Ports durchgeführt, einschließlich eines Nabelschnurports und zusätzlicher Ports, wie von jeder einzelnen Operation vorgeschrieben. Die robotergestützte Resektion der Endometriose wird mit dem da Vinci Surgical System Si (Intuitive Surgical) durchgeführt, wobei je nach Bedarf bis zu fünf Ports verwendet werden. Ein Nabelanschluss wurde für das Laparoskop (10/12 mm), ein 5-mm-Anschluss für den Assistenten und zwei oder drei Anschlüsse (5/8 mm) für die Roboterarme platziert. Die oberflächliche und tiefe Endometriose-Resektion wird in der üblichen Standardweise durchgeführt. Alle endometrioseverdächtigen Läsionen (pigmentiert und nicht pigmentiert) werden vollständig reseziert, bis nicht erkrankte Peritonealränder um den Defekt herum sichtbar sind. Bei Endometriom(en) wird eine Zystektomie durchgeführt. Zusätzliche Eingriffe werden nach Bedarf durchgeführt, um alle Endometrioseläsionen vollständig zu resezieren. Die Faszie jedes Ports ≥10 mm wird neu angenähert. Wenn eine Darmresektion und eine erneute Anastomose erforderlich sind, wird dies zusammen mit einem Allgemeinchirurgen durchgeführt.

Die teilnehmenden Chirurgen werden als High-Volume-Chirurgen in der Endometriose-Chirurgie definiert und sind auch Teil des Endometriose-Kernteams.

Eine histologische Bestätigung der Endometriose wird durchgeführt.

Postoperatives Management: Die Patienten werden angewiesen, sich nach der Operation für 2 Wochen zu schonen (nicht arbeiten, keinen Sport treiben, putzen und mehr als fünf Kilo tragen). Sie dürfen nach 2 Wochen wieder arbeiten und nach 6 Wochen Sport treiben oder Geschlechtsverkehr haben. Aufgrund unseres Studienprotokolls sind Nachuntersuchungen nach 3 und 6 Monaten in unserer Ambulanz geplant.

Ein- und Ausschlusskriterien In die vorliegende Studie schließen wir Frauen mit Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose ein. Die Erkrankung wird vom Operateur anhand des ENZIAN-Scores klassifiziert.

Einschlusskriterien

• Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose, die die Enzian-Kompartimente A, B und C mit Läsionen der Größe ≥ 1 (A2-3, B2-3 und C2-3) betrifft
• Mittlerer VAS-Score für Dysmenorrhoe oder nicht-menstruelle Beckenschmerzen >= 5 (bewertet an 5 Tagen/Monat mit den schwersten Symptomen)
• Eine chirurgische Endometriose-Resektion ist geplant

Ausschlusskriterien

• Geschichte bösartiger Erkrankungen
• Aktuelle systemische Behandlung mit Glukokortikoiden oder Immunsuppressiva
• Das Subjekt kann oder will nicht teilnehmen
• Frauen nach der Menopause
• Kombinierte orale Kontrazeption

Datenerhebung Zu Studienbeginn werden folgende Daten erhoben: demografische und anamnestische Daten (Alter, Body-Mass-Index, Parität, Wechseljahres- und Hormontherapiestatus, aktuelles Rauchen, Voroperationen und medizinische Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, Bindegewebserkrankungen)) . Frühere Endometriose-spezifische Behandlungen und Reaktionen werden bewertet. Die Patienten werden gebeten, den Patient Global Impression of Change (PGIC) und das Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30 auszufüllen. Bei jedem Besuch wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt.

Die Patienten werden gebeten, ihre Zufriedenheit mit dem Aussehen ihrer Narben auf einer 10-Punkte-Likert-Skala zu bewerten (wobei 1 sehr unzufrieden und 10 sehr zufrieden ist). Ähnliche Skalen wurden erfolgreich in früheren Studien zur Bewertung der Zufriedenheit mit Narben verwendet.

Nach 3 und 6 Monaten nach der Operation erfolgt eine postoperative Nachsorge.

Primäre und sekundäre Endpunkte Der primäre Endpunkt ist die subjektive Verbesserung der Symptome. Dies wird anhand der visuellen Analogskala (VAS) für Dysmenorrhoe und nicht-menstruelle Beckenschmerzen täglich für mindestens 1 Kalendermonat vor der Operation bewertet, um angemessene Ausgangswerte zu erhalten. Diese Bewertung wird 3 und 6 Monate nach der Operation wiederholt. Im Detail bedeutet dies, dass Patientinnen aufgefordert werden, nach 3 Monaten und nach 6 Monaten nach der Operation mindestens 1 Kalendermonat lang täglich eine VAS bei Dysmenorrhoe und nicht menstruellen Beckenschmerzen zu absolvieren. Für den VAS-Score berechnen wir den Mittelwert der 5 Tage/Monate mit dem höchsten VAS-Score. PGIC wird verwendet, um die Responderrate zu berechnen.

Neben den Schmerzen werden in diesem täglichen Fragebogen auch die Medikamente, die gegen Endometriose-assoziierte Schmerzen und Menstruationsblutungen eingenommen werden, erhoben. Die Patienten werden gebeten, ihren VAS-Score vor der Einnahme von Schmerzmitteln aufzuschreiben.

Die sekundären Endpunkte sind der Biberoglu und Behrman (B&B) Score, die Rate an unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Operation sowohl intraoperativ (Blasenverletzung, Darmverletzung, Harnleiterobstruktion, massive Blutungen) als auch postoperativ (klassifiziert anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation), Operationszeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Blutverlust (Änderung des Hämoglobinspiegels 24 Stunden nach der Operation), laparotomische Konversionsrate und Verwendung von Schmerzmitteln während des Krankenhausaufenthalts.

Dyspareunie, Blasenschmerzen, Dyschezie, Müdigkeit und anormale vaginale Blutungen werden beurteilt.

Die Patienten werden gebeten, drei Fragebögen auszufüllen: den Patient Global Impression of Change 14, das Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30 und eine 10-Punkte-Likert-Skala für die kosmetische Zufriedenheit.

Die Rezidivrate der Krankheit bis zu 12 Monate nach der Operation wird bewertet. Endometriose-Rezidive können unterschiedliche Ausprägungen haben: Rezidiv der Symptome anhand der Anamnese (VAS-Schmerz-Score ≥ 5), aber kein Nachweis des Rezidivs durch Bildgebung und/oder Operation; Endometrioserezidiv basierend auf nicht-invasiver Bildgebung bei Patientinnen mit oder ohne Symptome; Wiederauftreten einer histologisch nachgewiesenen Endometriose: Bei einer erneuten Operation wird die Endometriose visuell beobachtet und histologisch bestätigt.

Überlegungen zu Stichprobengröße und Power Aufgrund fehlender Ergebnisse zur Schmerzbewertung zum Vergleich von Patientinnen mit Endometriose nach konventioneller Laparoskopie versus Roboteroperation wird eine Pilotstudie mit insgesamt 50 (25 versus 25) Patientinnen durchgeführt. Die Verteilung auf beide Gruppen erfolgt nach dem Zufallsprinzip mit einem computergestützten Randomizer. Eine Stratifizierung für den VAS-Score (5–7 versus 8–10) und den Chirurgen wird durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie bilden die Grundlage für zukünftige randomisiert-kontrollierte Studien.

Die Prä-Post-OP-Änderungen im VAS-Score werden zwischen 2 verschiedenen Gruppen verglichen: konventionelle Laparoskopie versus Roboterchirurgie. Um den Unterschied zwischen den Gruppen zu untersuchen, wird ein einseitiger Zwei-Stichproben-Test der mittleren Änderungen durchgeführt.

Die statistische Analyse wird mit SPSS- und Excel-Software durchgeführt. Die Daten werden als Mittelwert plus minus Standardfehler des Mittelwerts (SEM) berechnet und grafisch dargestellt.

Metrikvariablen werden als Mittelwert und Standardabweichung bzw. Median und IQR, kategoriale Variablen werden nach Häufigkeit pro Gruppe und Zeitpunkt gemeldet. Die primäre subjektive Symptomverbesserung nach 6 Monaten in beiden Gruppen wird je nach Verteilung der Verbesserungen mit einem t-Test oder einem Man-Whitney-U-Test analysiert.

Für die sekundären Endpunkte, Änderungen des B&B-Scores, werden Unterschiede in der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse zwischen den beiden Behandlungsgruppen durch einen Chi-Quadrat-Test analysiert. Blutverlust, Einnahme von Schmerzmitteln und Veränderungen der krankheitsspezifischen Lebensqualität werden analog zum primären Endpunkt zwischen den Gruppen verglichen.

Die statistische Signifikanz wird auf 0,05 gesetzt. Es wird keine Korrektur für multiples Testen durchgeführt, da nur eine Haupthypothese berücksichtigt wird.