Konvenční laparoskopie versus robotická chirurgie pro úlevu od bolesti u pacientů s hlubokou infiltrující endometriózou

Experimentální plán Návrh studie

Tato studie je jednocentrová, prospektivní, pilotní studie vedená s cílem určit rozdíly robotické chirurgie ve srovnání s jednoduchou laparoskopickou operací s ohledem na primární výsledek u pacientek s podezřením na endometriózu. Pooperační sledování bude probíhat po 3 a 6 měsících. Všechny ženy odeslané na naše oddělení pro hlubokou endometriózu podstoupí klinické vyšetření starším chirurgem se zkušenostmi s endometriózou a také MRI vyšetření. Zahrneme všechny pacienty s podezřením na DIE postihující Enzianovy kompartmenty A, B a C s lézemi velikosti ≥1 (A2-3, B2-3 a C2-3). V případech s kolorektálním postižením bude irrigoskopie použita ke kontrole stenózy trávicího traktu a souvisejících lokalizací trávicího traktu. U žen s přidruženým postižením močových cest budou provedena doplňková vyšetření, jako je cystoskopie.

U žen s úmyslem otěhotnět a s hlubokou endometriózou bude systematicky provedeno vyčerpávající posouzení onemocnění před rozhodnutím mezi primární operací a primárními technikami asistované reprodukce.

Gynekologické vyšetření se provádí při každé návštěvě. Dále bude subjektivní výsledek hodnocen pomocí standardizovaných dotazníků.

Prostředí studie Účastníci a nábor Populace studie bude sestávat z žen ve věku 18 až 51 let, které jsou odeslány do naší gynekologické ambulance kvůli symptomatické endometrióze. Do této studie mohou být zahrnuty ženy s navrhovanou DIE postihující Enzianovy kompartmenty A, B a C s lézemi o velikosti ≥1 (A2-3, B2-3 a C2-3) a indikací k operaci.

Intervence Laparoskopicky asistovaná resekce endometriózy bude provedena za použití až čtyř 5mm portů, včetně umbilikálního portu a dalších portů podle požadavků každého jednotlivého chirurgického zákroku. Roboticky asistovaná resekce endometriózy bude provedena pomocí da Vinci Surgical System Si (Intuitive Surgical) s využitím až pěti portů podle potřeby. Pupeční port byl umístěn pro laparoskop (10/12 mm), 5 mm port pro asistenta a dva nebo tři porty (5/8 mm) pro robotická ramena. Povrchová a hluboká resekce endometriózy bude provedena obvyklým standardním způsobem. Všechny léze podezřelé z endometriózy (pigmentované i nepigmentované) budou kompletně resekovány, dokud nebudou kolem defektu vizualizovány neonemocněné peritoneální okraje. U endometriomu (endometriomů) bude provedena cystektomie. Podle potřeby se provádějí další postupy k úplné resekci všech lézí endometriózy. Fascia jakéhokoli portu ≥10 mm bude znovu aproximována. Pokud je nutná resekce střeva a re-anastomóza, bude to provedeno společně s všeobecným chirurgem.

Zúčastnění chirurgové budou definováni jako velkoobjemoví chirurgové v chirurgii endometriózy a budou také součástí základního týmu endometriózy.

Bude provedeno histologické potvrzení endometriózy.

Pooperační management: Pacienti jsou instruováni, aby 2 týdny po operaci odpočívali (nepracovali, nesportovali, uklízeli a nosili více než pět kilo). Po 2 týdnech se mohou vrátit do práce a po 6 týdnech sportovat nebo mít pohlavní styk. Kontrolní návštěvy jsou v naší ambulanci plánovány po 3 a 6 měsících vzhledem k našemu protokolu studie.

Kritéria pro zařazení a vyloučení Do této studie zahrneme ženy s podezřením na hlubokou infiltrující endometriózu. Nemoc bude chirurgem klasifikována podle ENZIAN skóre.

Kritéria pro zařazení

• Podezření na hlubokou infiltrující endometriózu postihující Enzianovy kompartmenty A, B a C s lézemi o velikosti ≥1 (A2-3, B2-3 a C2-3)
• Průměrné skóre VAS pro dysmenoreu nebo nemenstruační pánevní bolest >= 5 (hodnoceno po 5 dnech/měsíc s nejtěžšími příznaky)
• Je plánována chirurgická resekce endometriózy

Kritéria vyloučení

• Historie maligních onemocnění
• Současná systémová léčba glukokortikoidy nebo imunosupresivy
• Subjekt se nemůže nebo nechce zúčastnit
• Ženy po menopauze
• Kombinovaná perorální antikoncepce

Sběr dat Ve výchozím stavu budou shromažďovány následující údaje: demografické údaje a údaje o lékařské anamnéze (věk, index tělesné hmotnosti, parita, stav menopauzy a hormonální terapie, současné kouření, předchozí operace a lékařské komorbidity (diabetes mellitus, poruchy pojivové tkáně)) . Budou posouzeny předchozí léčby a reakce specifické pro endometriózu. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili Patient Global Impression of Change (PGIC) a Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30. Gynekologické vyšetření se provádí při každé návštěvě.

Pacienti budou požádáni, aby ohodnotili svou spokojenost s výskytem jejich jizev na 10bodové Likertově škále (1 je velmi nespokojen a 10 je velmi spokojen). Podobné škály byly úspěšně použity v předchozích studiích hodnotících spokojenost s jizvami.

Pooperační kontroly budou provedeny po 3 a 6 měsících po operaci.

Primární a sekundární ukazatele výsledku Primárním výsledkem je subjektivní zlepšení symptomů. To bude vyhodnoceno pomocí vizuální analogové škály (VAS) pro dysmenoreu a nemenstruační pánevní bolest denně po dobu alespoň 1 kalendářního měsíce před operací, aby se získala adekvátní základní měření. Toto hodnocení se bude opakovat 3 a 6 měsíců po operaci. V detailu to znamená, že pacientky budou požádány o vyplnění VAS pro dysmenoreu a nemenstruační pánevní bolesti denně po dobu minimálně 1 kalendářního měsíce po 3 měsících a po 6 měsících od operace. Pro skóre VAS vypočítáme průměr z 5 dnů/měsíců s nejvyšším skóre VAS. PGIC se použije k výpočtu míry respondentů.

Kromě bolesti budou v tomto denním dotazníku hodnoceny léky užívané na bolest spojenou s endometriózou a menstruační krvácení. Před užitím léků proti bolesti budou pacienti požádáni, aby si zapsali své skóre VAS.

Sekundárními výstupy jsou Biberogluovo a Behrmanovo (B&B) skóre, míra nežádoucích příhod souvisejících s operací jak peroperační (poranění močového měchýře, střeva, obstrukce ureteru, masivní krvácení), tak i pooperační (klasifikováno pomocí klasifikace Clavien Dindo), operační doba, délka hospitalizace, krevní ztráta (změna hladiny hemoglobinu 24 hodin po operaci), laparotomická konverze a užívání léků proti bolesti během pobytu v nemocnici.

Bude hodnocena dyspareunie, bolest močového měchýře, dyschezie, únava a abnormální vaginální krvácení.

Pacienti budou požádáni, aby vyplnili tři dotazníky: Globální dojem změny pacienta 14, Zdravotní profil endometriózy (EHP) EHP-30 a 10bodovou Likertovu škálu pro kosmetickou spokojenost.

Hodnotí se míra recidivy onemocnění do 12 měsíců po operaci. Recidiva endometriózy může mít různé úrovně: recidiva symptomů na základě anamnézy pacienta (VAS skóre bolesti ≥ 5), ale žádný důkaz recidivy zobrazením a/nebo operací; recidiva endometriózy na základě neinvazivního zobrazování u pacientek s příznaky nebo bez nich; recidiva histologicky prokázané endometriózy: při reoperaci pacientky je endometrióza vizuálně pozorována a histologicky potvrzena.

Úvahy o velikosti vzorku a výkonu Vzhledem k chybějícím výsledkům pro hodnocení bolesti porovnávající pacientky s endometriózou po konvenční laparoskopii oproti robotické operaci bude provedena pilotní studie zahrnující celkem 50 (25 versus 25) pacientek. Rozdělení do obou skupin bude provedeno náhodně pomocí počítačového randomizéru. Bude provedena stratifikace na skóre VAS (5-7 versus 8-10) a chirurg. Výsledky této pilotní studie budou základem pro budoucí randomizovaně kontrolované studie.

Předpooperační změny ve VAS-Score budou porovnány mezi 2 různými skupinami: konvenční laparoskopie versus robotická chirurgie. Pro zjištění rozdílu mezi skupinami bude proveden jednostranný dvouvýběrový test středních změn.

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS a Excel. Data budou vypočtena a vynesena do grafu jako průměr plus mínus standardní chyba průměru (SEM).

Metrické proměnné budou vykazovány jako průměr a směrodatná odchylka resp. medián a IQR, kategorické proměnné budou hlášeny podle četností podle skupiny a časového bodu. Primární výsledné subjektivní zlepšení symptomů po 6 měsících v každé skupině bude analyzováno t-testem nebo Man-Whitney-U-testem v závislosti na rozložení zlepšení.

Pro sekundární koncové body, změny ve skóre B&B, rozdíly v četnosti nežádoucích účinků mezi dvěma léčebnými skupinami budou analyzovány pomocí testu chí-kvadrát. Krevní ztráta, užívání léků proti bolesti a změny v kvalitě života specifické pro daný stav budou mezi skupinami porovnány analogicky k primárnímu výsledku.

Statistická významnost bude nastavena na 0,05. Pro vícenásobné testování se neprovádí žádná korekce, protože se uvažuje pouze jedna hlavní hypotéza.