Laparoscopia convencional versus cirugía robótica para el alivio del dolor en pacientes con endometriosis infiltrante profunda

Diseño del Estudio del Plan Experimental

Este ensayo es un estudio piloto prospectivo de un solo centro realizado con el objetivo de determinar las diferencias de la cirugía robótica en comparación con la cirugía laparoscópica simple con respecto al resultado primario en pacientes con sospecha de endometriosis. El seguimiento postoperatorio se realizará a los 3 y 6 meses. Todas las mujeres remitidas a nuestro departamento por endometriosis profunda se someterán a un examen clínico por parte de un cirujano experimentado en endometriosis, así como a un examen de resonancia magnética. Incluiremos a todos los pacientes con sospecha de DIE que afecte a los compartimentos Enzian A, B y C con lesiones de tamaño ≥1 (A2-3, B2-3 y C2-3). En los casos con afectación colorrectal, se utilizará la irrigoscopia para comprobar si hay estenosis del tubo digestivo y localizaciones asociadas del tubo digestivo. Se realizarán exploraciones complementarias, como la cistoscopia, en mujeres con afectación asociada del tracto urinario.

En mujeres con intención de embarazo y endometriosis profunda, se realizará sistemáticamente una evaluación exhaustiva de la enfermedad antes de decidir entre cirugía primaria o técnicas de reproducción asistida primaria.

El examen ginecológico se realiza en cada visita. Además, el resultado subjetivo se evaluará con cuestionarios estandarizados.

Ámbito del estudio Participantes y reclutamiento La población del estudio estará formada por mujeres con edades comprendidas entre los 18 y los 51 años que son remitidas a nuestra consulta externa ginecológica debido a una endometriosis sintomática. Las mujeres con DIE sugerido que afecta los compartimentos Enzian A, B y C con lesiones de tamaño ≥1 (A2-3, B2-3 y C2-3) y una indicación para cirugía pueden incluirse en este ensayo.

Intervención La resección de endometriosis asistida por laparoscopia se realizará utilizando hasta cuatro puertos de 5 mm, incluido un puerto umbilical y puertos adicionales según lo dicte cada cirugía individual. La resección de endometriosis asistida por robot se realizará utilizando el Sistema quirúrgico da Vinci Si (Quirúrgico intuitivo) utilizando hasta cinco puertos según sea necesario. Se colocó un puerto umbilical para el laparoscopio (10/12 mm), un puerto de 5 mm para el asistente y dos o tres puertos (5/8 mm) para los brazos robóticos. La resección de la endometriosis superficial y profunda se realizará de la manera estándar habitual. Todas las lesiones sospechosas de endometriosis (pigmentadas y no pigmentadas) se extirparán por completo hasta que se visualicen márgenes peritoneales sanos alrededor del defecto. Se realizará una cistectomía por endometrioma(s). Se realizan procedimientos adicionales según sea necesario para resecar completamente todas las lesiones de endometriosis. Se volverá a aproximar la fascia de cualquier puerto ≥10 mm. Si es necesaria la resección intestinal y la reanastomosis, esto se realizará junto con un cirujano general.

Los cirujanos participantes se definirán como cirujanos de alto volumen en cirugía de endometriosis y también formarán parte del equipo central de endometriosis.

Se realizará la confirmación histológica de la endometriosis.

Manejo Postoperatorio: Se instruye a los pacientes a descansar por 2 semanas después de la operación (no trabajar, hacer deporte, hacer la limpieza y cargar más de cinco kilos). Se les permite volver al trabajo después de 2 semanas y practicar deportes o tener relaciones sexuales después de 6 semanas. Las visitas de seguimiento se programan a los 3 y 6 meses en nuestra consulta externa debido a nuestro protocolo de estudio.

Criterios de inclusión y exclusión En el presente estudio, incluiremos mujeres con sospecha de endometriosis infiltrante profunda. La enfermedad será clasificada según el puntaje ENZIAN por el cirujano.

Criterios de inclusión

• Sospecha de endometriosis infiltrante profunda que afecta a los compartimentos Enzian A, B y C con lesiones de tamaño ≥1 (A2-3, B2-3 y C2-3)
• Puntuación media de EVA para dismenorrea o dolor pélvico no menstrual >= 5 (evaluado a los 5 días/mes con los síntomas más intensos)
• Se planea la resección quirúrgica de la endometriosis

Criterio de exclusión

• Historia de enfermedades malignas
• Tratamiento actual con glucocorticoides sistémicos o inmunosupresores
• El sujeto no puede o no quiere participar
• Mujeres postmenopáusicas
• Anticoncepción oral combinada

Recopilación de datos Al inicio, se recopilarán los siguientes datos: datos demográficos e historial médico (edad, índice de masa corporal, paridad, estado de menopausia y terapia hormonal, tabaquismo actual, operaciones previas y comorbilidades médicas (diabetes mellitus, trastornos del tejido conectivo)) . Se evaluarán los tratamientos y las respuestas específicos de la endometriosis anteriores. Se les pedirá a los pacientes que completen la Impresión global del cambio del paciente (PGIC) y el Perfil de salud de la endometriosis (EHP) EHP-30. El examen ginecológico se realiza en cada visita.

Se les pedirá a los pacientes que califiquen su satisfacción con la apariencia de sus cicatrices en una escala Likert de 10 puntos (siendo 1 muy insatisfecho y 10 muy satisfecho). Se han utilizado con éxito escalas similares en ensayos anteriores que evalúan la satisfacción con las cicatrices.

Las visitas de seguimiento postoperatorio se realizarán a los 3 y 6 meses de la operación.

Medidas de resultado primarias y secundarias El resultado primario es la mejoría subjetiva de los síntomas. Esto se evaluará mediante una escala analógica visual (VAS) para la dismenorrea y el dolor pélvico no menstrual diariamente durante al menos 1 mes calendario antes de la operación para obtener mediciones de referencia adecuadas. Esta evaluación se repetirá a los 3 y 6 meses de la cirugía. En detalle, esto significa que se les pedirá a los pacientes que completen una EVA para la dismenorrea y el dolor pélvico no menstrual diariamente durante al menos 1 mes calendario después de 3 meses y después de 6 meses después de la operación. Para la puntuación VAS, calcularemos la media de los 5 días/meses con la puntuación VAS más alta. PGIC se utilizará para calcular la tasa de respondedores.

Además del dolor, en este cuestionario diario se evaluará la medicación que se toma para el dolor asociado con la endometriosis y el sangrado menstrual. Se les pedirá a los pacientes que anoten su puntaje VAS antes de tomar analgésicos.

Los resultados secundarios son la puntuación de Biberoglu y Behrman (B&B), la tasa de eventos adversos relacionados con la cirugía tanto intraoperatorios (lesión vesical, lesión intestinal, obstrucción ureteral, hemorragia masiva) como posoperatorios (clasificados según la clasificación de Clavien Dindo), tiempo de operación, duración de la hospitalización, pérdida de sangre (cambio de los niveles de hemoglobina 24 horas después de la cirugía), tasa de conversión laparotómica y uso de analgésicos durante la estancia hospitalaria.

Se valorará dispareunia, dolor vesical, disquecia, fatiga y sangrado vaginal anormal.

Se les pedirá a los pacientes que completen tres cuestionarios: la Impresión global del cambio del paciente 14, el Perfil de salud de la endometriosis (EHP) EHP-30 y una escala Likert de 10 puntos para la satisfacción cosmética.

Se evaluará la tasa de recurrencia de la enfermedad hasta 12 meses después de la cirugía. La recurrencia de la endometriosis puede tener diferentes niveles: recurrencia de síntomas basada en el historial de la paciente (puntuación de dolor VAS ≥ 5), pero sin prueba de recurrencia mediante imágenes y/o cirugía; recurrencia de endometriosis basada en imágenes no invasivas en pacientes con o sin síntomas; recurrencia de endometriosis comprobada histológicamente: cuando la paciente es reintervenida, la endometriosis se observa visualmente y se confirma histológicamente.

Consideraciones sobre el tamaño de la muestra y el poder estadístico Debido a la falta de resultados para la evaluación del dolor que compara pacientes con endometriosis después de la laparoscopia convencional versus cirugía robótica, se realizará un estudio piloto que incluye 50 (25 versus 25) pacientes en total. La distribución a ambos grupos se realizará de forma aleatoria mediante un aleatorizador informático. Se realizará la estratificación para la puntuación VAS (5-7 versus 8-10) y el cirujano. Los resultados de este estudio piloto serán la base para futuros estudios controlados aleatorios.

Los cambios pre-post-OP en VAS-Score se compararán entre 2 grupos diferentes: laparoscopia convencional versus cirugía robótica. Para investigar la diferencia entre los grupos, se realizará una prueba unilateral de dos muestras de cambios medios.

El análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS y Excel. Los datos se calcularán y graficarán como media más menos el error estándar de la media (SEM).

Las variables métricas se reportarán por media y desviación estándar resp. mediana y IQR, las variables categóricas se reportarán por frecuencias por grupo y punto de tiempo. El resultado primario, la mejoría subjetiva de los síntomas después de 6 meses en cualquier grupo, se analizará mediante una prueba t o una prueba U de Man-Whitney, según la distribución de las mejoras.

Para los criterios de valoración secundarios, los cambios en la puntuación B&B, las diferencias de las tasas de eventos adversos entre los dos grupos de tratamiento se analizarán mediante una prueba de chi-cuadrado. La pérdida de sangre, el uso de analgésicos y los cambios en la calidad de vida específica de la afección se compararán entre los grupos de manera análoga al resultado primario.

La significación estadística se fijará en 0,05. No se realiza ninguna corrección para pruebas múltiples porque solo se considera una hipótesis principal.