Conventionele laparoscopie versus robotchirurgie voor pijnverlichting bij patiënten met diep infiltrerende endometriose

Experimenteel Plan Onderzoeksopzet

Deze studie is een prospectieve pilotstudie in één centrum, uitgevoerd met als doel het bepalen van de verschillen tussen robotchirurgie en eenvoudige laparoscopische chirurgie met betrekking tot de primaire uitkomst bij patiënten met verdenking op endometriose. Postoperatieve follow-up vindt plaats na 3 en 6 maanden. Alle vrouwen die voor diepe endometriose naar onze afdeling worden verwezen, ondergaan zowel een klinisch onderzoek door een senior chirurg met ervaring in endometriose als een MRI-onderzoek. We zullen alle patiënten includeren met vermoedelijke DIE die de Enzian compartimenten A, B en C aantasten met laesies ≥1 (A2-3, B2-3 en C2-3). In gevallen met colorectale betrokkenheid, zal irrigoscopie worden gebruikt om te controleren op stenose van het spijsverteringskanaal en bijbehorende lokalisaties van het spijsverteringskanaal. Aanvullende onderzoeken, zoals cystoscopie, zullen worden uitgevoerd bij vrouwen met geassocieerde betrokkenheid van de urinewegen.

Bij vrouwen met zwangerschapsintentie en diepe endometriose zal systematisch een uitgebreide beoordeling van de ziekte worden uitgevoerd alvorens te beslissen tussen primaire chirurgie en primaire geassisteerde voortplantingstechnieken.

Bij elk bezoek wordt een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Bovendien zal de subjectieve uitkomst worden beoordeeld met gestandaardiseerde vragenlijsten.

Onderzoekssetting Deelnemers en werving De onderzoekspopulatie zal bestaan ​​uit vrouwen in de leeftijd van 18 tot 51 jaar die vanwege symptomatische endometriose naar onze gynaecologische polikliniek zijn verwezen. Vrouwen met voorgestelde DIE die de Enziaanse compartimenten A, B en C aantasten met laesies ≥1 (A2-3, B2-3 en C2-3) en een indicatie voor chirurgie kunnen in deze studie worden opgenomen.

Interventie Laparoscopisch geassisteerde resectie van endometriose zal worden uitgevoerd met behulp van maximaal vier 5 mm-poorten, waaronder een navelstrengpoort en extra poorten zoals voorgeschreven door elke individuele operatie. De robotondersteunde resectie van endometriose zal worden uitgevoerd met behulp van het da Vinci Surgical System Si (Intuitive Surgical), waarbij indien nodig maximaal vijf poorten worden gebruikt. Er werd een navelstrengpoort geplaatst voor de laparoscoop (10/12 mm), een 5 mm-poort voor de assistent en twee of drie poorten (5/8 mm) voor de robotarmen. Oppervlakkige en diepe endometriose-resectie wordt op de gebruikelijke standaardmanier uitgevoerd. Alle laesies die verdacht zijn voor endometriose (gepigmenteerd en niet-gepigmenteerd) zullen volledig worden gereseceerd totdat niet-zieke peritoneale randen zichtbaar worden rond het defect. Cystectomie zal worden uitgevoerd voor endometrioom (en). Indien nodig worden aanvullende procedures uitgevoerd om alle endometriose-laesies volledig te verwijderen. De fascia van elke poort ≥10 mm zal opnieuw worden benaderd. Als darmresectie en re-anastomose nodig zijn, wordt dit samen met een algemeen chirurg uitgevoerd.

Deelnemende chirurgen zullen worden gedefinieerd als hoogvolumechirurgen in endometriosechirurgie en zullen ook deel uitmaken van het endometriose-kernteam.

Histologische bevestiging van endometriose zal worden uitgevoerd.

Postoperatieve behandeling: De patiënten krijgen de instructie om 2 weken na de operatie te rusten (niet werken, sporten, schoonmaken en meer dan vijf kilo dragen). Zij mogen na 2 weken weer aan het werk en na 6 weken weer sporten of gemeenschap hebben. Vervolgbezoeken worden na 3 en 6 maanden gepland op onze polikliniek vanwege ons studieprotocol.

In- en exclusiecriteria In de huidige studie zullen we vrouwen includeren met verdenking op diep infiltrerende endometriose. De ziekte wordt door de chirurg geclassificeerd volgens de ENZIAN-score.

Inclusiecriteria

• Vermoedelijke diep infiltrerende endometriose die de Enziaanse compartimenten A, B en C aantast met laesies van ≥1 (A2-3, B2-3 en C2-3)
• Gemiddelde VAS-score voor dysmenorroe of niet-menstruele bekkenpijn >= 5 (beoordeeld op 5 dagen/maand met de zwaarste symptomen)
• Chirurgische endometrioseresectie is gepland

Uitsluitingscriteria

• Geschiedenis van kwaadaardige ziekten
• Huidige systemische behandeling met glucocorticoïden of immunosuppressiva
• Betrokkene kan of wil niet deelnemen
• Postmenopauzale vrouwen
• Gecombineerde orale anticonceptie

Gegevensverzameling Bij aanvang zullen de volgende gegevens worden verzameld: demografische gegevens en medische geschiedenisgegevens (leeftijd, body mass index, pariteit, menopauze en hormoontherapiestatus, huidig ​​roken, eerdere operaties en medische comorbiditeiten (diabetes mellitus, bindweefselaandoeningen)) . Eerdere endometriose-specifieke behandelingen en reacties zullen worden beoordeeld. Patiënten wordt gevraagd de Patient Global Impression of Change (PGIC) en het Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30 in te vullen. Bij elk bezoek wordt een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd.

De patiënten wordt gevraagd hun tevredenheid over het uiterlijk van hun littekens te beoordelen op een 10-punts Likert-schaal (waarbij 1 zeer ontevreden is en 10 zeer tevreden). Vergelijkbare schalen zijn met succes gebruikt in eerdere onderzoeken om de tevredenheid met littekens te beoordelen.

Postoperatieve follow-upbezoeken zullen worden uitgevoerd na 3 en 6 maanden na de operatie.

Primaire en secundaire uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat is subjectieve symptoomverbetering. Dit wordt dagelijks geëvalueerd met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) voor dysmenorroe en niet-menstruele bekkenpijn gedurende ten minste 1 kalendermaand vóór de operatie om adequate basismetingen te verkrijgen. Deze evaluatie wordt 3 en 6 maanden na de operatie herhaald. Concreet betekent dit dat patiënten wordt gevraagd dagelijks een VAS in te vullen voor dysmenorroe en niet-menstruele bekkenpijn gedurende minimaal 1 kalendermaand na 3 maanden en na 6 maanden na de operatie. Voor de VAS-score berekenen we het gemiddelde van de 5 dagen/maanden met de hoogste VAS-score. PGIC zal worden gebruikt om het percentage responders te berekenen.

Naast pijn wordt ook medicatie voor endometriose-geassocieerde pijn en menstruatiebloedingen beoordeeld in deze dagelijkse vragenlijst. Patiënten wordt gevraagd hun VAS-score op te schrijven voordat ze pijnmedicatie innemen.

De secundaire uitkomstmaten zijn de Biberoglu en Behrman (B&B) score, het aantal bijwerkingen gerelateerd aan chirurgie, zowel intraoperatief (blaasletsel, darmletsel, ureterobstructie, massale bloeding) maar ook postoperatief (geclassificeerd volgens de classificatie van Clavien Dindo), operatietijd, duur van ziekenhuisopname, bloedverlies (verandering van hemoglobinegehalte 24 uur na de operatie), laparotomische conversieratio en gebruik van pijnstillers tijdens het ziekenhuisverblijf.

Dyspareunie, blaaspijn, dyschezie, vermoeidheid en abnormale vaginale bloedingen worden beoordeeld.

Patiënten wordt gevraagd drie vragenlijsten in te vullen: de Patient Global Impression of Change 14, het Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30 en een 10-punts Likert-schaal voor cosmetische tevredenheid.

Het herhalingspercentage van de ziekte tot 12 maanden na de operatie zal worden beoordeeld. Herhaling van endometriose kan verschillende niveaus hebben: terugkeer van symptomen op basis van de anamnese van de patiënt (VAS-pijnscore ≥ 5), maar geen bewijs van terugkeer door beeldvorming en/of chirurgie; recidieven van endometriose op basis van niet-invasieve beeldvorming bij patiënten met of zonder symptomen; herhaling van histologisch bewezen endometriose: wanneer de patiënt opnieuw wordt geopereerd, wordt endometriose visueel waargenomen en histologisch bevestigd.

Steekproefomvang en machtsoverwegingen Vanwege ontbrekende resultaten voor pijnbeoordeling waarbij patiënten met endometriose worden vergeleken na conventionele laparoscopie versus robotchirurgie, zal een pilotstudie worden uitgevoerd met in totaal 50 (25 versus 25) patiënten. De distributie naar beide groepen zal willekeurig worden uitgevoerd met behulp van een computergebaseerde randomizer. Stratificatie voor VAS-score (5-7 versus 8-10) en de chirurg zal worden uitgevoerd. De resultaten van deze pilotstudie zullen de basis vormen voor toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studies.

De pre-post-OP veranderingen in VAS-Score zullen worden vergeleken tussen 2 verschillende groepen: conventionele laparoscopie versus robotchirurgie. Om het verschil tussen groepen te onderzoeken, zal een eenzijdige tweesteekproeftest van gemiddelde veranderingen worden uitgevoerd.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS en Excel-software. Gegevens worden berekend en in een grafiek weergegeven als gemiddelde plus minus standaardfout van het gemiddelde (SEM).

Metrische variabelen worden gerapporteerd door respectievelijk gemiddelde en standaarddeviatie. mediaan en IQR, zullen categorische variabelen worden gerapporteerd door frequenties per groep en tijdspunt. De primaire uitkomstmaat, subjectieve symptoomverbetering na 6 maanden in beide groepen, wordt geanalyseerd met een t-toets of een Man-Whitney-U-toets, afhankelijk van de verdeling van de verbeteringen.

Voor de secundaire eindpunten zullen veranderingen in de B&B-score en verschillen in percentages van bijwerkingen tussen de twee behandelingsgroepen worden geanalyseerd door middel van een Chi-kwadraat-test. Bloedverlies, gebruik van pijnstillers en veranderingen in de conditiespecifieke kwaliteit van leven zullen analoog aan de primaire uitkomstmaat tussen groepen vergeleken worden.

De statistische significantie wordt vastgesteld op 0,05. Er wordt geen correctie voor meervoudig testen uitgevoerd omdat slechts één hoofdhypothese wordt overwogen.