Laparoscopia convenzionale vs chirurgia robotica per alleviare il dolore in pazienti con endometriosi infiltrante profonda

Progetto di studio del piano sperimentale

Questo studio è uno studio pilota prospettico a centro singolo condotto con l'obiettivo di determinare le differenze della chirurgia robotica rispetto alla semplice chirurgia laparoscopica per quanto riguarda l'esito primario in pazienti con sospetta endometriosi. Il follow-up postoperatorio avverrà dopo 3 e 6 mesi. Tutte le donne indirizzate al nostro dipartimento per endometriosi profonda saranno sottoposte a esame clinico da parte di un chirurgo senior esperto in endometriosi e esame MRI. Includeremo tutti i pazienti con sospetta DIE che colpisce i compartimenti Enzian A, B e C con lesioni di dimensioni ≥1 (A2-3, B2-3 e C2-3). Nei casi con coinvolgimento del colon-retto, verrà utilizzata l'irrigoscopia per verificare la presenza di stenosi del tratto digerente e le relative localizzazioni del tratto digerente. Esami complementari, come la cistoscopia, saranno eseguiti nelle donne con coinvolgimento associato delle vie urinarie.

Nelle donne con intenzione di gravidanza ed endometriosi profonda, verrà eseguita sistematicamente una valutazione esaustiva della malattia prima di decidere tra chirurgia primaria e tecniche di riproduzione assistita primaria.

La visita ginecologica viene eseguita ad ogni visita. Inoltre, l'esito soggettivo sarà valutato con questionari standardizzati.

Contesto dello studio Partecipanti e reclutamento La popolazione dello studio sarà composta da donne di età compresa tra 18 e 51 anni che vengono indirizzate al nostro ambulatorio ginecologico a causa di endometriosi sintomatica. Le donne con DIE suggerita che colpisce i compartimenti Enzian A, B e C con lesioni di dimensioni ≥1 (A2-3, B2-3 e C2-3) e un'indicazione per la chirurgia possono essere incluse in questo studio.

intervento La resezione laparoscopica assistita dell'endometriosi verrà eseguita utilizzando fino a quattro porte da 5 mm, inclusa una porta ombelicale e porte aggiuntive come dettato da ogni singolo intervento chirurgico. La resezione robotica assistita dell'endometriosi verrà eseguita utilizzando il sistema chirurgico da Vinci Si (Intuitive Surgical) utilizzando fino a cinque porte secondo necessità. È stata posizionata una porta ombelicale per il laparoscopio (10/12 mm), una porta da 5 mm per l'assistente e due o tre porte (5/8 mm) per i bracci robotici. La resezione dell'endometriosi superficiale e profonda verrà eseguita nel solito modo standard. Tutte le lesioni sospette per endometriosi (pigmentate e non pigmentate) saranno completamente resecate fino a quando i margini peritoneali non malati saranno visualizzati attorno al difetto. Verrà eseguita la cistectomia per l'endometrioma(i). Ulteriori procedure vengono eseguite secondo necessità per resecare completamente tutte le lesioni dell'endometriosi. La fascia di qualsiasi porta ≥10 mm sarà riapprossimata. Se è necessaria la resezione intestinale e la re-anastomosi, questa verrà eseguita insieme a un chirurgo generale.

I chirurghi partecipanti saranno definiti come chirurghi ad alto volume nella chirurgia dell'endometriosi e faranno anche parte del core team dell'endometriosi.

Verrà eseguita la conferma istologica dell'endometriosi.

Gestione postoperatoria: i pazienti sono istruiti a riposare per 2 settimane dopo l'operazione (non lavorare, fare sport, fare le pulizie e trasportare più di cinque chili). Possono tornare al lavoro dopo 2 settimane e praticare sport o avere rapporti dopo 6 settimane. Le visite di follow-up sono programmate dopo 3 e 6 mesi nel nostro ambulatorio a causa del nostro protocollo di studio.

Criteri di inclusione ed esclusione Nel presente studio, includeremo donne con sospetta endometriosi infiltrante profonda. La malattia sarà classificata in base al punteggio ENZIAN dal chirurgo.

Criterio di inclusione

• Sospetta endometriosi infiltrante profonda che colpisce i compartimenti Enzian A, B e C con lesioni di dimensioni ≥1 (A2-3, B2-3 e C2-3)
• Punteggio VAS medio per dismenorrea o dolore pelvico non mestruale >= 5 (valutato a 5 giorni/mese con i sintomi più pesanti)
• È prevista la resezione chirurgica dell'endometriosi

Criteri di esclusione

• Storia di malattie maligne
• Attuale trattamento sistemico con glucocorticoidi o immunosoppressori
• Il soggetto non è in grado o non vuole partecipare
• Donne in postmenopausa
• Contraccezione orale combinata

Raccolta dei dati Al basale, verranno raccolti i seguenti dati: dati demografici e anamnestici (età, indice di massa corporea, parità, stato di menopausa e terapia ormonale, fumo attuale, operazioni precedenti e comorbidità mediche (diabete mellito, disturbi del tessuto connettivo)) . Verranno valutati precedenti trattamenti e risposte specifici per l'endometriosi. Ai pazienti verrà chiesto di completare il Patient Global Impression of Change (PGIC) e il Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30. La visita ginecologica viene eseguita ad ogni visita.

Ai pazienti verrà chiesto di valutare la loro soddisfazione per l'aspetto delle loro cicatrici su una scala Likert a 10 punti (con 1 molto insoddisfatto e 10 molto soddisfatto). Scale simili sono state utilizzate con successo in studi precedenti per valutare la soddisfazione per le cicatrici.

Le visite di follow-up postoperatorie verranno eseguite dopo 3 e 6 mesi dopo l'operazione.

Misure di esito primario e secondario L'esito primario è il miglioramento dei sintomi soggettivi. Questo sarà valutato dalla scala analogica visiva (VAS) per la dismenorrea e il dolore pelvico non mestruale su base giornaliera per almeno 1 mese di calendario prima dell'operazione per ottenere misurazioni di base adeguate. Questa valutazione verrà ripetuta 3 e 6 mesi dopo l'intervento. In dettaglio, ciò significa che alle pazienti verrà chiesto di completare una VAS per dismenorrea e dolore pelvico non mestruale su base giornaliera per almeno 1 mese di calendario dopo 3 mesi e dopo 6 mesi dall'intervento. Per il punteggio VAS calcoleremo la media dei 5 giorni/mesi con il punteggio VAS più alto. PGIC verrà utilizzato per calcolare il tasso di risposta.

Oltre al dolore, in questo questionario giornaliero verranno valutati i farmaci assunti per il dolore associato all'endometriosi e il sanguinamento mestruale. Ai pazienti verrà chiesto di annotare il proprio punteggio VAS prima di assumere farmaci antidolorifici.

Gli esiti secondari sono il punteggio di Biberoglu e Behrman (B&B), il tasso di eventi avversi correlati alla chirurgia sia intraoperatoria (lesione alla vescica, lesione intestinale, ostruzione ureterale, sanguinamento massivo) ma anche postoperatoria (classificata utilizzando la classificazione di Clavien Dindo), tempo di intervento, durata del ricovero, perdita di sangue (variazione dei livelli di emoglobina 24 ore dopo l'intervento), tasso di conversione laparotomica e uso di antidolorifici durante la degenza ospedaliera.

Saranno valutati dispareunia, dolore alla vescica, dischezia, affaticamento e sanguinamento vaginale anomalo.

Ai pazienti verrà chiesto di completare tre questionari: il Patient Global Impression of Change 14, l'Endometriosis Health Profile (EHP) EHP-30 e una scala Likert a 10 punti per la soddisfazione estetica.

Verrà valutato il tasso di recidiva della malattia fino a 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. La recidiva dell'endometriosi può avere diversi livelli: recidiva dei sintomi basata sull'anamnesi del paziente (punteggio VAS del dolore ≥ 5), ma nessuna prova di recidiva mediante imaging e/o intervento chirurgico; recidiva di endometriosi basata su imaging non invasivo in pazienti con o senza sintomi; recidiva di endometriosi accertata istologicamente: quando la paziente viene rioperata, l'endometriosi viene osservata visivamente e confermata istologicamente.

Dimensioni del campione e considerazioni sulla potenza A causa dei risultati mancanti per la valutazione del dolore che confronta i pazienti con endometriosi dopo la laparoscopia convenzionale rispetto alla chirurgia robotica, verrà eseguito uno studio pilota che includerà 50 (25 contro 25) pazienti in totale. La distribuzione a entrambi i gruppi verrà eseguita in modo casuale utilizzando un randomizzatore basato su computer. Verrà eseguita la stratificazione per il punteggio VAS (5-7 contro 8-10) e il chirurgo. I risultati di questo studio pilota saranno la base per futuri studi controllati randomizzati.

I cambiamenti pre-post-OP nel VAS-Score saranno confrontati tra 2 diversi gruppi: laparoscopia convenzionale contro chirurgia robotica. Per studiare la differenza tra i gruppi, verrà condotto un test unilaterale a due campioni delle variazioni medie.

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il software SPSS ed Excel. I dati saranno calcolati e rappresentati graficamente come media più meno errore standard della media (SEM).

Le variabili metriche saranno riportate per media e deviazione standard risp. mediana e IQR, le variabili categoriche saranno riportate in base alle frequenze per gruppo e punto temporale. Il miglioramento dei sintomi soggettivi dell'esito primario dopo 6 mesi in entrambi i gruppi sarà analizzato da un t-test o un Man-Whitney-U-test a seconda della distribuzione dei miglioramenti.

Per gli endpoint secondari, i cambiamenti nel punteggio B&B, le differenze dei tassi di eventi avversi tra i due gruppi di trattamento saranno analizzati mediante un test del chi quadrato. La perdita di sangue, l'uso di antidolorifici e i cambiamenti nella qualità della vita specifica della condizione saranno confrontati tra i gruppi in modo analogo all'esito primario.

La significatività statistica sarà impostata a 0,05. Non viene eseguita alcuna correzione per test multipli perché viene considerata solo un'ipotesi principale.