Konwencjonalna laparoskopia a chirurgia robotowa w łagodzeniu bólu u pacjentek z głęboko naciekającą endometriozą

Plan eksperymentu Projekt badania

To badanie jest jednoośrodkowym, prospektywnym, pilotażowym badaniem przeprowadzonym w celu określenia różnic między chirurgią robotyczną a prostą operacją laparoskopową w odniesieniu do pierwotnego wyniku u pacjentek z podejrzeniem endometriozy. Kontrola pooperacyjna nastąpi po 3 i 6 miesiącach. Wszystkie kobiety kierowane do naszego oddziału z powodu endometriozy głębokiej zostaną poddane badaniu klinicznemu przez starszego chirurga doświadczonego w leczeniu endometriozy oraz badaniu MRI. Uwzględnimy wszystkich pacjentów z podejrzeniem DIE wpływającej na kompartmenty Enzian A, B i C ze zmianami wielkości ≥1 (A2-3, B2-3 i C2-3). W przypadkach z zajęciem jelita grubego irygoskopia zostanie wykorzystana do sprawdzenia zwężenia przewodu pokarmowego i powiązanych lokalizacji przewodu pokarmowego. U kobiet z towarzyszącym zajęciem układu moczowego wykonywane będą badania uzupełniające, takie jak cystoskopia.

U kobiet z zamiarem zajścia w ciążę i głęboką endometriozą przed podjęciem decyzji między pierwotną operacją a podstawowymi technikami wspomaganego rozrodu systematycznie przeprowadzana będzie wyczerpująca ocena choroby.

Na każdej wizycie wykonywane jest badanie ginekologiczne. Ponadto subiektywny wynik zostanie oceniony za pomocą standardowych kwestionariuszy.

Miejsce badania Uczestnicy i rekrutacja Populacja badana składać się będzie z kobiet w wieku od 18 do 51 lat, które zostały skierowane do naszej poradni ginekologicznej z powodu objawowej endometriozy. Do tego badania można włączyć kobiety z sugerowanym DIE obejmującym przedziały Enziana A, B i C ze zmianami wielkości ≥1 (A2-3, B2-3 i C2-3) oraz wskazaniem do operacji.

Interwencja Wspomagana laparoskopowo resekcja endometriozy zostanie przeprowadzona przy użyciu maksymalnie czterech 5-milimetrowych portów, w tym portu pępowinowego i dodatkowych portów, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi poszczególnych operacji. Wspomagana robotem resekcja endometriozy zostanie przeprowadzona przy użyciu systemu chirurgicznego da Vinci Si (Intuitive Surgical) przy użyciu maksymalnie pięciu portów, w zależności od potrzeb. Umieszczono port pępowinowy dla laparoskopu (10/12 mm), port 5 mm dla asystenta oraz dwa lub trzy porty (5/8 mm) dla ramion robota. Resekcja powierzchownej i głębokiej endometriozy zostanie przeprowadzona w zwykły, standardowy sposób. Wszystkie zmiany podejrzane o endometriozę (barwnikowe i niepigmentowe) zostaną całkowicie usunięte, aż do uwidocznienia wokół ubytku wolnych od zmian chorobowych brzegów otrzewnej. W przypadku endometriozy zostanie przeprowadzona cystektomia. W razie potrzeby wykonuje się dodatkowe procedury, aby całkowicie wyciąć wszystkie zmiany endometrialne. Powięź dowolnego portu ≥10 mm zostanie ponownie przybliżona. Jeśli konieczna jest resekcja jelita i ponowne zespolenie, zostanie to wykonane wspólnie z chirurgiem ogólnym.

Uczestniczący chirurdzy zostaną określeni jako chirurdzy zajmujący się szeroko pojętą operacją endometriozy i będą również częścią podstawowego zespołu zajmującego się endometriozą.

Zostanie wykonane histologiczne potwierdzenie endometriozy.

Postępowanie pooperacyjne: Pacjentom zaleca się odpoczynek przez 2 tygodnie po operacji (niepracować, uprawiać sport, sprzątać i dźwigać więcej niż pięć kilogramów). Po 2 tygodniach mogą wrócić do pracy, a po 6 tygodniach uprawiać sport lub współżyć. Wizyty kontrolne są planowane po 3 i 6 miesiącach w naszej przychodni ze względu na nasz protokół badania.

Kryteria włączenia i wyłączenia W niniejszym badaniu uwzględnimy kobiety z podejrzeniem endometriozy głęboko naciekającej. Choroba zostanie sklasyfikowana przez chirurga według skali ENZIAN.

Kryteria przyjęcia

• Podejrzenie endometriozy głęboko naciekającej obejmującej kompartmenty Enzian A, B i C ze zmianami wielkości ≥1 (A2-3, B2-3 i C2-3)
• Średni wynik VAS dla bolesnego miesiączkowania lub bólu miednicy mniejszej niż menstruacyjny >= 5 (oceniany w 5 dniu/miesiącu z najcięższymi objawami)
• Planowana jest chirurgiczna resekcja endometriozy

Kryteria wyłączenia

• Historia chorób nowotworowych
• Obecne ogólnoustrojowe leczenie glukokortykoidami lub lekami immunosupresyjnymi
• Podmiot nie może lub nie chce uczestniczyć
• Kobiet po menopauzie
• Złożona doustna antykoncepcja

Zbieranie danych Na początku zbierane będą następujące dane: dane demograficzne i historia choroby (wiek, wskaźnik masy ciała, rodność, stan menopauzy i terapii hormonalnej, obecne palenie, poprzednie operacje i choroby współistniejące (cukrzyca, zaburzenia tkanki łącznej)) . Ocenione zostaną poprzednie specyficzne terapie endometriozy i odpowiedzi. Pacjentki zostaną poproszone o wypełnienie Globalnego Wrażenia Zmiany (PGIC) Pacjenta oraz Profilu Zdrowotnego Endometriozy (EHP) EHP-30. Na każdej wizycie wykonywane jest badanie ginekologiczne.

Pacjenci zostaną poproszeni o ocenę swojego zadowolenia z wyglądu swoich blizn na 10-stopniowej skali Likerta (gdzie 1 oznacza bardzo niezadowolony, a 10 bardzo zadowolony). Podobne skale były z powodzeniem stosowane w poprzednich badaniach oceniających zadowolenie z blizn.

Wizyty kontrolne pooperacyjne będą wykonywane po 3 i 6 miesiącach od operacji.

Pierwotne i drugorzędowe pomiary wyniku Głównym wynikiem jest subiektywna poprawa objawów. Zostanie to ocenione za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) dla bolesnego miesiączkowania i niemiesiączkowego bólu miednicy codziennie przez co najmniej 1 miesiąc kalendarzowy przed operacją w celu uzyskania odpowiednich pomiarów wyjściowych. Ocena ta zostanie powtórzona 3 i 6 miesięcy po operacji. Mówiąc szczegółowo, oznacza to, że pacjentki będą codziennie proszone o wypełnianie kwestionariusza VAS w przypadku bolesnego miesiączkowania i niemiesiączkowego bólu miednicy przez co najmniej 1 miesiąc kalendarzowy po 3 miesiącach i po 6 miesiącach od operacji. Dla wyniku VAS obliczymy średnią z 5 dni/miesięcy z najwyższym wynikiem VAS. PGIC zostanie wykorzystany do obliczenia wskaźnika osób reagujących.

Oprócz bólu, w tym codziennym kwestionariuszu oceniane będą leki przyjmowane z powodu bólu związanego z endometriozą i krwawienia miesiączkowego. Pacjenci zostaną poproszeni o zapisanie swojego wyniku VAS przed przyjęciem leków przeciwbólowych.

Drugorzędowymi wynikami są punktacja Biberoglu i Behrmana (B&B), częstość zdarzeń niepożądanych związanych z operacją zarówno śródoperacyjną (uraz pęcherza moczowego, uraz jelit, niedrożność moczowodu, masywne krwawienie), jak i pooperacyjna (sklasyfikowana według klasyfikacji Claviena Dindo), czas operacji, długość hospitalizacji, utratę krwi (zmiana poziomu hemoglobiny w ciągu 24 godzin po operacji), współczynnik konwersji laparotomii oraz stosowanie leków przeciwbólowych podczas pobytu w szpitalu.

Oceniana będzie dyspareunia, ból pęcherza, dyschezja, zmęczenie i nieprawidłowe krwawienie z pochwy.

Pacjentki zostaną poproszone o wypełnienie trzech kwestionariuszy: Globalnego Wrażenia Pacjentki na temat Zmiany 14, Profilu Zdrowotnego Endometriozy (EHP) EHP-30 oraz 10-punktowej skali Likerta dla satysfakcji kosmetycznej.

Oceniona zostanie częstość nawrotów choroby do 12 miesięcy po operacji. Nawrót endometriozy może mieć różne nasilenie: nawrót objawów na podstawie wywiadu z pacjentką (wynik bólu VAS ≥ 5), ale brak dowodów nawrotu za pomocą obrazowania i/lub zabiegu chirurgicznego; nawrót endometriozy na podstawie badań obrazowych nieinwazyjnych u pacjentek z objawami lub bez; nawrót potwierdzonej histologicznie endometriozy: gdy pacjentka jest ponownie operowana, endometriozę obserwuje się wizualnie i potwierdza histologicznie.

Kwestie wielkości i mocy próby Ze względu na brak wyników oceny bólu porównujących pacjentki z endometriozą po konwencjonalnej laparoskopii z operacją z użyciem robota, przeprowadzone zostanie badanie pilotażowe obejmujące łącznie 50 (25 w porównaniu z 25) pacjentek. Dystrybucja do obu grup zostanie przeprowadzona losowo przy użyciu komputerowego randomizatora. Stratyfikacja pod kątem wyniku VAS (5-7 w porównaniu z 8-10) i chirurga zostanie przeprowadzona. Wyniki tego badania pilotażowego będą podstawą przyszłych badań z randomizacją.

Zmiany w VAS-Score przed operacją zostaną porównane między 2 różnymi grupami: konwencjonalną laparoskopią i chirurgią robotyczną. Aby zbadać różnicę między grupami, zostanie przeprowadzony jednostronny test średnich zmian na dwóch próbach.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem oprogramowania SPSS i Excel. Dane zostaną obliczone i przedstawione na wykresie jako średnia plus minus standardowy błąd średniej (SEM).

Zmienne metryczne będą podawane odpowiednio jako średnia i odchylenie standardowe. mediana i IQR, zmienne kategoryczne będą zgłaszane według częstości na grupę i punkt czasowy. Subiektywna poprawa objawów głównego wyniku po 6 miesiącach w obu grupach zostanie przeanalizowana za pomocą testu t lub testu U Mana-Whitneya, w zależności od rozkładu poprawy.

W przypadku drugorzędowych punktów końcowych, zmiany w wyniku B&B, różnice w częstości zdarzeń niepożądanych między dwiema grupami leczenia zostaną przeanalizowane za pomocą testu chi-kwadrat. Utrata krwi, stosowanie środków przeciwbólowych i zmiany jakości życia zależne od stanu zostaną porównane między grupami analogicznie do pierwotnego wyniku.

Istotność statystyczna zostanie ustawiona na 0,05. Nie przeprowadza się korekty dla wielokrotnego testowania, ponieważ brana jest pod uwagę tylko jedna główna hipoteza.