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Dualer intravenöser Thrombolyse-Ansatz (DIVA) bei Patienten mit Schlaganfällen mit mittlerem Gefäßverschluss: eine retrospektive Studie (DIVArétro)

3. November 2023 aktualisiert von: Centre Hospitalier Sud Francilien
Der Zweck dieser Studie (Dual IV Thrombolysis Approach (DIVA)-Studie) ist die Bewertung einer neuen medizinischen Strategie für Schlaganfälle mit mittlerem Gefäßverschluss (MeVO), basierend auf einer zweiten IV-Thrombolyse mit Tenecteplase (TNK) für anhaltenden intrakraniellen Verschluss im MRT 1-2 Stunden nach der Standard-Alteplase-Infusion. Die Ergebnisse der DIVA-Studie wurden mit einer ähnlichen Kohorte von MeVO-Schlaganfallpatienten verglichen, die mit einer Standardtherapie (einzelne IVT mit Alteplase) im selben Zeitraum in einer anderen Stroke Unit behandelt wurden.

Studienübersicht

Status

Abgeschlossen

Bedingungen

Intervention / Behandlung

Detaillierte Beschreibung

MeVO-Schlaganfälle machen 25-40 % aller akuten ischämischen Schlaganfälle (AIS) aus. In einer kürzlich durchgeführten Studie erlitten weniger als 1/3 der Patienten mit MeVO-Schlaganfall einen sogenannten „leichten Schlaganfall“ (National Institute of Health Stroke Score (NIHSS)<6), wodurch betont wird, dass strategisch platzierte MeVO-Schlaganfälle schwächend sein können. Daher ist es entscheidend, eine frühe Rekanalisation zu erreichen, die stark mit hervorragenden Ergebnissen verbunden ist. Die medizinische Standardbehandlung (d. h. eine einzelne intravenöse Thrombolyse (IVT) mit Alteplase 0,9 mg/kg) führte jedoch nur in 30 % und zu einer frühen (60–120 min) und späten (24–36 h) Rekanalisation von MeVO 64 % bzw. Infolgedessen und im Einklang mit einer kürzlich durchgeführten Studie waren fast 40 % dieser Patienten trotz IVT nach 3 Monaten funktionell abhängig (modifizierter Rankin-Score > 2).

Da in randomisierte klinische Studien zu EVT nur eine begrenzte Anzahl von Patienten mit distalen Verschlüssen, meist proximalen M2-Segment-Mittelhirnarterienverschlüssen, eingeschlossen wurde, hat sich EVT noch nicht als Behandlungsstandard für MeVO-Schlaganfälle etabliert, und aufgrund der Fragilität dieser kleinen intrakraniellen Arterien ist die Sicherheit von EVT für MeVO fraglich und randomisierte Studien sind im Gange.

Im Vergleich zu EVT wäre eine rein chemische Strategie für MeVO-Schlaganfälle weit weniger personalintensiv, billiger und fast überall durchführbar. In einer früheren Studie zeigten die Forscher Ergebnisse zugunsten einer hohen Rekanalisationsrate nach 24 Stunden bei Patienten mit Schlaganfall aufgrund proximaler Okklusion mit einer dualen IVT-Strategie (zusätzliche IVT mit TNK bei Patienten mit persistierender Okklusion 1 Stunde nach Alteplase-IVT) und dies mit geringem Blutungsrisiko. Distale arterielle Verschlüsse haben ein geringeres hämorrhagisches Risiko als proximale Verschlüsse, da Volumeninfarkte kleiner sind und weil sie Basalganglien verschonen, eine kritische Stelle für massive hämorrhagische Transformation von AIS. Darüber hinaus könnten Patienten bei der anfänglichen MRT-Bewertung sorgfältig vorselektiert werden, was den Ausschluss von Patienten mit schwerer Mikroangiopathie oder Amyloidangiopathie ermöglicht.

Vom 1. März 2014 bis zum 31. November 2018 schlugen die Prüfärzte eine duale IVT-Strategie (DIS) für Patienten vor, die auf der CHSF-Stroke Unit wegen MeVO-assoziiertem AIS aufgenommen wurden und für IVT, aber nicht für EVT geeignet waren. Sie erhielten 1–2 h nach Alteplase eine Wiederholungs-MRT, 0,9 mg/kg, maximal 90 mg (IVT-1). Wenn keine Rekanalisation erreicht wurde und keine Ausschlusskriterien (akute Läsion sichtbar in der FLAIR-Sequenz, neue zerebrale/subarachnoidale Blutung; signifikante extrazerebrale Blutung) eine zweite IVT mit TNK, 0,25 mg/kg, maximal 25 mg) (IVT-2 ) wurde gegeben. Das gesamte Verfahren wurde innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt.

Im gleichen Zeitraum bildete die Schlaganfallstation des Universitätskrankenhauses Bordeaux eine Kohorte konsekutiver Patienten mit MeVO-AIS, die mit einer konventionellen Single-IVT-Strategie (SIS) unter Verwendung von Alteplase behandelt wurden.

DIS- und SIS-Kohortendaten wurden prospektiv erhoben und der Vergleich war retrospektiv.

Der vorab festgelegte primäre Wirksamkeitsendpunkt war die erfolgreiche Rekanalisation, bewertet im MRT nach 24 Stunden. Der vorab festgelegte primäre Sicherheitsendpunkt war schwere Blutung: symptomatische intrakranielle Blutung oder schwere systemische Blutung während der ersten 36 Stunden. Sekundäre Endpunkte waren: frühe neurologische Verbesserung nach 24 Stunden, frühe vollständige neurologische Erholung nach 24 Stunden und hervorragende (modifizierte Rankin-Skala (mRS) 0-1) und gute (mRS 0-2) klinische Ergebnisse nach 3 Monaten.

Studientyp

Beobachtungs

Einschreibung (Tatsächlich)

294

Kontakte und Standorte

Dieser Abschnitt enthält die Kontaktdaten derjenigen, die die Studie durchführen, und Informationen darüber, wo diese Studie durchgeführt wird.

Studienorte

  • Frankreich
      • Corbeil-Essonnes, Frankreich, 91109
        • Centre Hospitalier Sud Francilien

Teilnahmekriterien

Forscher suchen nach Personen, die einer bestimmten Beschreibung entsprechen, die als Auswahlkriterien bezeichnet werden. Einige Beispiele für diese Kriterien sind der allgemeine Gesundheitszustand einer Person oder frühere Behandlungen.

Zulassungskriterien

Studienberechtigtes Alter

  • Erwachsene
  • Älterer Erwachsener

Akzeptiert gesunde Freiwillige

Nein

Probenahmeverfahren

Nicht-Wahrscheinlichkeitsprobe

Studienpopulation

Dies ist eine bizentrische retrospektive Studie: Sud-Francilien Hospital (SFH), Corbeil-Essonnes, Frankreich für die DIVA-Kohorte und Bordeaux University Hospital (BUH) für die Kohorte mit der Standardbehandlung mit Alteplase allein, basierend auf prospektiv erfassten Schlaganfallregistern.

Von März 2014 bis November 2018 wurden konsekutive Patienten in SFH und BUH mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) aufgrund eines distalen Verschlusses, der im MRT des Gehirns beurteilt wurde und die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllten, in diese retrospektive Analyse eingeschlossen.

Beschreibung

Einschlusskriterien:

Für die SIS-Kohorte:

  • Alter ≥ 18 Jahre

  • Akuter ischämischer Schlaganfall (sichtbar auf DWI, aber nicht sichtbar auf FLAIR) im anfänglichen MRT in Verbindung mit distalem Arterienverschluss wie unten definiert:

    • Ein distaler Verschluss des Segments M2 der A. cerebri media (MCA)
    • Okklusion (unabhängig vom Ort) eines nicht dominanten M2-Zweigs der MCA
    • Verschluss des Segments M3 des MCA.
    • Verschluss des Segments A2 oder A3 der A. cerebri anterior (ACA)
    • Verschluss des Astes P2 oder P3 der A. cerebri posterior (PCA).
    • Eine proximale M2-MCA- oder proximale P1-PCA-Okklusion kann ebenfalls eingeschlossen werden, wenn sie nicht für eine mechanische Thrombektomie geeignet ist, insbesondere wenn der anfängliche NIHSS-Score niedrig ist (<5).
  • IVT durch ALT innerhalb von 4h30 nach Auftreten der Symptome,
  • MRT durchgeführt 24h nach IVT

Für die DIS-Kohorte:

  • Alter ≥ 18 Jahre

  • Akuter ischämischer Schlaganfall (sichtbar auf DWI, aber nicht sichtbar auf FLAIR) im Ausgangs-MRT in Verbindung mit einem distalen arteriellen Verschluss wie unten definiert:

    • Ein distaler Verschluss des Segments M2 der A. cerebri media (MCA)
    • Okklusion (unabhängig vom Ort) eines nicht dominanten M2-Zweigs der MCA
    • Verschluss des Segments M3 des MCA.
    • Verschluss des Segments A2 oder A3 der A. cerebri anterior (ACA)
    • Verschluss des Astes P2 oder P3 der A. cerebri posterior (PCA).
    • Eine proximale M2-MCA- oder proximale P1-PCA-Okklusion kann ebenfalls eingeschlossen werden, wenn sie nicht für eine mechanische Thrombektomie geeignet ist, insbesondere wenn der anfängliche NIHSS-Score niedrig ist (<6).
  • IVT durch ALT innerhalb von 4h30 nach Einsetzen der Symptome
  • Wiederholungs-MRT 1-2 h nach IVT (MRT-2)
  • Hirn-MRT 24 h nach IVT durchgeführt

Ausschlusskriterien:

Einschlusskriterien:

Für die SIS-Kohorte:

  • Alter ≥ 18 Jahre

  • Akuter ischämischer Schlaganfall (sichtbar auf DWI, aber nicht sichtbar auf FLAIR) im anfänglichen MRT in Verbindung mit distalem Arterienverschluss wie unten definiert:

    • Ein distaler Verschluss des Segments M2 der A. cerebri media (MCA)
    • Okklusion (unabhängig vom Ort) eines nicht dominanten M2-Zweigs der MCA
    • Verschluss des Segments M3 des MCA.
    • Verschluss des Segments A2 oder A3 der A. cerebri anterior (ACA)
    • Verschluss des Astes P2 oder P3 der A. cerebri posterior (PCA).
    • Eine proximale M2-MCA- oder proximale P1-PCA-Okklusion kann ebenfalls eingeschlossen werden, wenn sie nicht für eine mechanische Thrombektomie geeignet ist, insbesondere wenn der anfängliche NIHSS-Score niedrig ist (<5).
  • IVT durch ALT innerhalb von 4h30 nach Auftreten der Symptome,
  • MRT durchgeführt 24h nach IVT

Für die DIS-Kohorte:

  • Alter ≥ 18 Jahre

  • Akuter ischämischer Schlaganfall (sichtbar auf DWI, aber nicht sichtbar auf FLAIR) im Ausgangs-MRT in Verbindung mit einem distalen arteriellen Verschluss wie unten definiert:

    • Ein distaler Verschluss des Segments M2 der A. cerebri media (MCA)
    • Okklusion (unabhängig vom Ort) eines nicht dominanten M2-Zweigs der MCA
    • Verschluss des Segments M3 des MCA.
    • Verschluss des Segments A2 oder A3 der A. cerebri anterior (ACA)
    • Verschluss des Astes P2 oder P3 der A. cerebri posterior (PCA).
    • Eine proximale M2-MCA- oder proximale P1-PCA-Okklusion kann ebenfalls eingeschlossen werden, wenn sie nicht für eine mechanische Thrombektomie geeignet ist, insbesondere wenn der anfängliche NIHSS-Score niedrig ist (<6).
  • IVT durch ALT innerhalb von 4h30 nach Einsetzen der Symptome
  • Wiederholungs-MRT 1-2 h nach IVT (MRT-2)
  • Hirn-MRT 24 h nach IVT durchgeführt

Ausschlusskriterien

Für SIS- und DIS-Kohorte:

  • Über die Studie informierte Patienten, die der Erhebung ihrer Daten widersprochen haben.
  • Patienten mit >5 Mikroblutungen; diffuse oder fokale kortikale Siderose; schwere Leukoaraiose (Fazekas-Score 3/3); jeglicher Koagulopathietyp, einschließlich einer International Normalized Ratio (INR) > 1,3 zu Studienbeginn, wurden für die SIS- und DIS-Kohorte ausgeschlossen.

Ausschlusskriterien für eine ergänzende IVT mit TNK in der DIS-Kohorte:

(Die Patienten werden in die DIS-Kohorte aufgenommen, erhalten aber keine sekundäre IVT mit TNK.) Ausschlusskriterien des Gehirns im MRT-2: Frühe Rekanalisation, akute Läsion, die in der FLAIR-Sequenz sichtbar ist, neue zerebrale/Subarachnoidalblutung jeglicher Art oder Größe.

Signifikante extrazerebrale Blutungen, wie z. B. reichlich Gingivorrhagie, Epistaxis, multiple/diffuse Ekchymosen oder makroskopische Hämaturie.

Studienplan

Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zum Studienplan, einschließlich des Studiendesigns und der Messung der Studieninhalte.

Wie ist die Studie aufgebaut?

Designdetails

Kohorten und Interventionen

Gruppe / Kohorte
Intervention / Behandlung
Single-IVT-Strategie (SIS) Kohorte
Die SIS-Kohorte umfasste Patienten mit MeVO-Schlaganfällen, die eine einzelne konventionelle Alteplase-IVT (IVT-1) erhielten.
Arzneimittel: alterplatz
Intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg, maximal 90 mg) mit 10 % der Dosis als Bolus, gefolgt von einer 60-minütigen Infusion.
Kohorte Dual-IVT-Strategie (DIS).

Die DIS-Kohorte umfasste Patienten mit mit Alteplase behandelten MeVO-Schlaganfällen, für die eine Wiederholungs-MRT (MRT-2) 1–2 h nach Alteplase-IVT (IVT-1) geplant war, um eine mögliche ergänzende IVT mit Tenecteplase (TNK-IVT-2) zu besprechen.

Die Patienten könnten sich in den folgenden Situationen befinden: bereits rekanalisiert 1-2 Stunden nach der Altereplase IVT-1, anhaltende Okklusion, behandelt mit TNK-IVT-2 oder anhaltende Okklusion, aber zusätzliche IVT gemäß dem Studienprotokoll kontraindiziert.
Arzneimittel: Alteplase + mögliche ergänzende IVT mit Tenecteplase
Intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg, maximal 90 mg, wobei 10 % der Dosis als Bolus verabreicht werden, gefolgt von einer 60-minütigen Infusion) und abhängig von den MRT-2-Ergebnissen eine zusätzliche IVT mit Tenecteplase (0,25 mg/ kg, maximal 25 mg, wobei 100 % der Dosis als Bolus verabreicht werden) konnten im Falle einer anhaltenden Okklusion und ohne Kontraindikation gemäß dem Studienprotokoll verabreicht werden.

Was misst die Studie?

Primäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Die Rekanalisationsrate wurde anhand des Kontroll-MRT nach 24 h (MRT-3) basierend auf dem AOL-Score (Arterial Occlusive Lesion) bewertet
Zeitfenster: um 24 Stunden

Die Rekanalisationsrate nach 24 h wurde auf MRI-3 unter Verwendung der AOL-Skala bewertet. Diese Skala wurde für sehr distale Verschlüsse angepasst, die in der Magnetresonanzangiographie (MRA) nicht immer deutlich sichtbar sind. In diesen Fällen basierte der AOL-Skalenwert auf Gradientenechosequenzen (GE):

Wenn Okklusion im MRT sichtbar:

  • keine Rekanalisierung: AOL- 0, 1, 2a
  • erfolgreiche Rekanalisierung: AOL-2b oder 3

Wenn Okklusion auf MRA nicht sichtbar, aber Thrombus auf GE sichtbar:

  • keine Rekanalisation : AOL-0 (unveränderter Thrombus) oder AOL-1/AOL-2a (leichte Downstream-Migration oder Größenreduktion des Thrombus)
  • erfolgreiche Rekanalisation: AOL-2b (verbleibender distaler Thrombus) oder AOL-3 (vollständiges Verschwinden des Thrombus).
um 24 Stunden

Sekundäre Ergebnismessungen

Ergebnis Maßnahme
Maßnahmenbeschreibung
Zeitfenster
Symptomatische intrakranielle Blutungen (sICH)
Zeitfenster: um 24 Stunden
Raten von sICH bei 24 h (auf MRT-3) gemäß den SITS-MOST- und ECASS-II-Kriterien.
um 24 Stunden
NIHSS
Zeitfenster: um 24 Stunden
Klinischer Schweregrad basierend auf NIHSS-Beurteilung Delta NIHSS: NIHSS-H0 minus NIHSS-H24 Basierend auf NIHSS-Beurteilung: Ausgangswert, nach 24 h. Delta NIHSS : NIHSS-H0 minus NIHSS-H24
um 24 Stunden
Modifizierter Rankin-Skala-Score (mRS)
Zeitfenster: bei 3 Monaten
Funktionale Unabhängigkeit
bei 3 Monaten
MS 6
Zeitfenster: bei 3 Monaten
Tod
bei 3 Monaten

Mitarbeiter und Ermittler

Hier finden Sie Personen und Organisationen, die an dieser Studie beteiligt sind.

Sponsor

Centre Hospitalier Sud Francilien

Studienaufzeichnungsdaten

Diese Daten verfolgen den Fortschritt der Übermittlung von Studienaufzeichnungen und zusammenfassenden Ergebnissen an ClinicalTrials.gov. Studienaufzeichnungen und gemeldete Ergebnisse werden von der National Library of Medicine (NLM) überprüft, um sicherzustellen, dass sie bestimmten Qualitätskontrollstandards entsprechen, bevor sie auf der öffentlichen Website veröffentlicht werden.

Haupttermine studieren

Studienbeginn (Tatsächlich)

17. Mai 2023

Primärer Abschluss (Tatsächlich)

13. September 2023

Studienabschluss (Tatsächlich)

13. September 2023

Studienanmeldedaten

Zuerst eingereicht

30. März 2023

Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat

30. März 2023

Zuerst gepostet (Tatsächlich)

12. April 2023

Studienaufzeichnungsaktualisierungen

Letztes Update gepostet (Tatsächlich)

7. November 2023

Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt

3. November 2023

Zuletzt verifiziert

1. November 2023

Mehr Informationen

Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie

Schlüsselwörter

Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen

Andere Studien-ID-Nummern

  • 2023/0002

Plan für individuelle Teilnehmerdaten (IPD)

Planen Sie, individuelle Teilnehmerdaten (IPD) zu teilen?

NEIN

Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt

Nein

Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt

Nein

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