Doppio approccio alla trombolisi intravenosa (DIVA) in pazienti con ictus con occlusione del vaso medio: uno studio retrospettivo (DIVArétro)
Panoramica dello studio
Stato
Intervento / Trattamento
Descrizione dettagliata
Gli ictus MeVO rappresentano il 25-40% di tutti gli ictus ischemici acuti (AIS). In uno studio recente, meno di 1/3 dei pazienti con ictus MeVO ha avuto un cosiddetto "ictus minore" (punteggio National Institute of Health Stroke (NIHSS) <6), sottolineando così che gli ictus MeVO localizzati strategicamente possono essere debilitanti. Pertanto è fondamentale ottenere una ricanalizzazione precoce, che è fortemente associata a risultati eccellenti. Tuttavia, il trattamento medico standard (vale a dire, una singola trombolisi endovenosa (IVT) con alteplase 0,9 mg/kg) ha portato a ricanalizzazione precoce (60-120 min) e tardiva (24-36 ore) di MeVO solo nel 30% e 64% rispettivamente. Di conseguenza, e in linea con un recente studio, quasi il 40% di questi pazienti era funzionalmente dipendente a 3 mesi (punteggio Rankin modificato> 2) nonostante l'IVT.
Poiché gli studi clinici randomizzati sull'EVT hanno arruolato solo un numero limitato di pazienti con occlusioni distali, per lo più occlusioni dell'arteria cerebrale media del segmento M2 prossimale, l'EVT non è stata ancora stabilita come standard di cura per gli ictus MeVO e, a causa della fragilità di questi piccoli arterie intracraniche, la sicurezza di EVT per MeVO è discutibile e sono in corso studi randomizzati.
Rispetto all'EVT, una strategia puramente chimica per gli ictus MeVO sarebbe molto meno impegnativa in termini di risorse umane, più economica e fattibile quasi ovunque. In uno studio precedente, i ricercatori hanno mostrato risultati a favore di un alto tasso di ricanalizzazione a 24 ore in pazienti con ictus dovuto a occlusione prossimale con una doppia strategia IVT (IVT aggiuntiva con TNK in pazienti con occlusione persistente 1 ora dopo alteplase IVT), e questo a basso rischio emorragico. Le occlusioni arteriose distali presentano un rischio emorragico inferiore rispetto alle occlusioni prossimali perché gli infarti di volume sono più piccoli e perché risparmiano i gangli della base, una posizione critica per la massiccia trasformazione emorragica dell'AIS. Inoltre, i pazienti potrebbero essere accuratamente preselezionati con la valutazione MRI iniziale, consentendo l'esclusione dei pazienti con grave microangiopatia o angiopatia amiloide.
Dal 1 marzo 2014 al 31 novembre 2018, i ricercatori hanno proposto una strategia dual-IVT (DIS) ai pazienti ricoverati presso la CHSF-Stroke Unit per AIS associata a MeVO idonei per IVT ma non idonei per EVT. Hanno ricevuto una risonanza magnetica ripetuta 1-2 ore dopo alteplase, 0,9 mg/kg, massimo 90 mg (IVT-1). Se non è stata ottenuta alcuna ricanalizzazione e in assenza di criteri di esclusione (lesione acuta visibile sulla sequenza FLAIR, nuova emorragia cerebrale/subaracnoidea; sanguinamento extracerebrale significativo), una seconda IVT con TNK, 0,25 mg/kg, massimo 25 mg) (IVT-2 ) Venne dato. L'intera procedura è stata eseguita entro 6 ore dall'insorgenza dei sintomi.
Nello stesso periodo, la Bordeaux University Hospital-Stroke Unit ha costituito una coorte di pazienti consecutivi con MeVO-AIS trattati con la strategia convenzionale di IVT singola (SIS) utilizzando alteplase.
I dati delle coorti DIS e SIS sono stati raccolti in modo prospettico e il confronto è stato retrospettivo.
L'endpoint primario di efficacia pre-specificato era la ricanalizzazione riuscita valutata alla risonanza magnetica a 24 ore. L'endpoint primario di sicurezza pre-specificato era il sanguinamento grave: emorragia intracranica sintomatica o sanguinamento sistemico maggiore durante le prime 36 ore. Gli endpoint secondari erano: miglioramento neurologico precoce a 24 ore, recupero neurologico completo precoce a 24 ore ed esiti clinici eccellenti (scala Rankin modificata (mRS) 0-1) e buoni (mRS 0-2) a 3 mesi.
Tipo di studio
Iscrizione (Effettivo)
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
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Corbeil-Essonnes, Francia, 91109
- Centre Hospitalier Sud Francilien
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
- Adulto
- Adulto più anziano
Accetta volontari sani
Metodo di campionamento
Popolazione di studio
Questo è uno studio retrospettivo bicentrico: Sud-Francilien Hospital (SFH), Corbeil-Essonnes, Francia per la coorte DIVA e Bordeaux University Hospital (BUH) per il trattamento standard con alteplase da solo coorte, sulla base di registri di ictus raccolti in modo prospettico.
Da marzo 2014 a novembre 2018, in questa analisi retrospettiva sono stati inclusi pazienti consecutivi in SFH e BUH con ictus ischemico acuto (AIS) dovuto a occlusione distale valutati alla risonanza magnetica cerebrale che soddisfacevano i criteri di inclusione/esclusione.
Descrizione
Criterio di inclusione:
Per la coorte SIS:
- Età≥ 18 anni
Ictus ischemico acuto (visibile su DWI, ma non visibile su FLAIR) alla risonanza magnetica iniziale associato a occlusione arteriosa distale come definito di seguito:
- Un'occlusione distale del segmento M2 dell'arteria cerebrale media (MCA)
- Occlusione (indipendentemente dalla posizione) di un ramo M2 non dominante dell'MCA
- Occlusione del segmento M3 del MCA.
- Occlusione del segmento A2 o A3 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA)
- Occlusione del ramo P2 o P3 dell'arteria cerebrale posteriore (PCA).
- Un'occlusione prossimale M2-MCA o prossimale P1-PCA può anche essere inclusa se non idonea per la trombectomia meccanica, specialmente se il punteggio NIHSS iniziale è basso (<5).
- IVT mediante ALT entro 4h30 dall'insorgenza dei sintomi,
- La risonanza magnetica è stata eseguita 24 ore dopo l'IVT
Per la coorte DIS:
- Età≥ 18 anni
Ictus ischemico acuto (visibile su DWI, ma non visibile su FLAIR) alla RM basale associata a occlusione arteriosa distale come definita di seguito:
- Un'occlusione distale del segmento M2 dell'arteria cerebrale media (MCA)
- Occlusione (indipendentemente dalla posizione) di un ramo M2 non dominante dell'MCA
- Occlusione del segmento M3 del MCA.
- Occlusione del segmento A2 o A3 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA)
- Occlusione del ramo P2 o P3 dell'arteria cerebrale posteriore (PCA).
- Un'occlusione prossimale M2-MCA o prossimale P1-PCA può anche essere inclusa se non idonea per la trombectomia meccanica, soprattutto se il punteggio NIHSS iniziale è basso (<6).
- IVT mediante ALT entro 4h30 dall'insorgenza dei sintomi
- Ripetere la risonanza magnetica eseguita 1-2 ore dopo l'IVT (MRI-2)
- La risonanza magnetica cerebrale è stata eseguita 24 ore dopo l'IVT
Criteri di esclusione:
Criterio di inclusione:
Per la coorte SIS:
- Età≥ 18 anni
Ictus ischemico acuto (visibile su DWI, ma non visibile su FLAIR) alla risonanza magnetica iniziale associato a occlusione arteriosa distale come definito di seguito:
- Un'occlusione distale del segmento M2 dell'arteria cerebrale media (MCA)
- Occlusione (indipendentemente dalla posizione) di un ramo M2 non dominante dell'MCA
- Occlusione del segmento M3 del MCA.
- Occlusione del segmento A2 o A3 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA)
- Occlusione del ramo P2 o P3 dell'arteria cerebrale posteriore (PCA).
- Un'occlusione prossimale M2-MCA o prossimale P1-PCA può anche essere inclusa se non idonea per la trombectomia meccanica, specialmente se il punteggio NIHSS iniziale è basso (<5).
- IVT mediante ALT entro 4h30 dall'insorgenza dei sintomi,
- La risonanza magnetica è stata eseguita 24 ore dopo l'IVT
Per la coorte DIS:
- Età≥ 18 anni
Ictus ischemico acuto (visibile su DWI, ma non visibile su FLAIR) alla RM basale associata a occlusione arteriosa distale come definita di seguito:
- Un'occlusione distale del segmento M2 dell'arteria cerebrale media (MCA)
- Occlusione (indipendentemente dalla posizione) di un ramo M2 non dominante dell'MCA
- Occlusione del segmento M3 del MCA.
- Occlusione del segmento A2 o A3 dell'arteria cerebrale anteriore (ACA)
- Occlusione del ramo P2 o P3 dell'arteria cerebrale posteriore (PCA).
- Un'occlusione prossimale M2-MCA o prossimale P1-PCA può anche essere inclusa se non idonea per la trombectomia meccanica, soprattutto se il punteggio NIHSS iniziale è basso (<6).
- IVT mediante ALT entro 4h30 dall'insorgenza dei sintomi
- Ripetere la risonanza magnetica eseguita 1-2 ore dopo l'IVT (MRI-2)
- La risonanza magnetica cerebrale è stata eseguita 24 ore dopo l'IVT
Criteri di esclusione
Per la coorte SIS e DIS:
- Pazienti informati dello studio che si sono opposti alla raccolta dei loro dati.
- Pazienti con >5 microsanguinamenti; siderosi corticale diffusa o focale; grave leucoaraiosi (punteggio Fazekas 3/3); qualsiasi tipo di coagulopatia, incluso un rapporto internazionale normalizzato (INR) al basale > 1,3, è stato escluso per la coorte SIS e DIS.
Criteri di esclusione per un IVT complementare con TNK nella coorte DIS:
(I pazienti saranno inclusi nella coorte DIS ma non riceveranno un IVT secondario con TNK) Criteri di esclusione cerebrale su MRI-2: ricanalizzazione precoce, lesione acuta visibile sulla sequenza FLAIR, nuova emorragia cerebrale/subaracnoidea di qualsiasi tipo o dimensione.
Sanguinamento extracerebrale significativo, come abbondante gengivorragia, epistassi, ecchimosi multiple/diffuse o ematuria macroscopica.
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
Coorti e interventi
Gruppo / Coorte |
Intervento / Trattamento |
|---|---|
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Coorte di strategia Single-IVT (SIS).
La coorte SIS comprendeva pazienti con ictus MeVO che hanno ricevuto una singola IVT con alteplase convenzionale (IVT-1).
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Trombolisi endovenosa con alteplase (0,9 mg/kg, massimo 90 mg) con il 10% della dose somministrata in bolo seguita da un'infusione della durata di 60 minuti.
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Coorte di strategia Dual-IVT (DIS).
La coorte DIS includeva pazienti con ictus MeVO trattati con alteplase per i quali era stata pianificata una risonanza magnetica ripetuta (MRI-2) 1-2 ore dopo l'IVT con alteplase (IVT-1) per discutere una possibile IVT complementare con tenecteplase (TNK-IVT-2). I pazienti potrebbero trovarsi nelle seguenti situazioni: già ricanalizzato a 1-2 ore post-alteplase IVT-1, occlusione persistente trattata con TNK-IVT-2 o occlusione persistente ma IVT aggiuntiva controindicata secondo il protocollo dello studio. |
Trombolisi endovenosa con alteplase (0,9 mg/kg, massimo 90 mg, con il 10% della dose somministrata in bolo seguito da un'infusione della durata di 60 minuti) e, a seconda dei risultati MRI-2, un'ulteriore IVT con tenecteplase (0,25 mg/ kg, massimo 25 mg, con il 100% della dose somministrata in bolo) potrebbe essere somministrato in caso di occlusione persistente e senza controindicazioni secondo il protocollo di studio.
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
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Tasso di ricanalizzazione valutato sulla risonanza magnetica di controllo a 24 ore (MRI-3) in base al punteggio della lesione occlusiva arteriosa (AOL)
Lasso di tempo: alle 24 ore
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Il tasso di ricanalizzazione a 24 ore è stato valutato su MRI-3 utilizzando la scala AOL. Questa scala è stata adattata per occlusioni molto distali che non sono sempre chiaramente visibili all'angiografia con risonanza magnetica (MRA). In questi casi, il punteggio della scala AOL era basato su gradient echo-sequences (GE): Se l'occlusione è visibile alla risonanza magnetica:
Se l'occlusione non è visibile su MRA ma il trombo è visibile su GE:
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alle 24 ore
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
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Emorragie intracraniche sintomatiche (sICH)
Lasso di tempo: alle 24 ore
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Tassi di sICH a 24 ore (su MRI-3) secondo i criteri SITS-MOST ed ECASS II.
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alle 24 ore
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NIHSS
Lasso di tempo: alle 24 ore
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Gravità clinica basata sulla valutazione NIHSS Delta NIHSS: NIHSS-H0 meno NIHSS-H24 Basato sulla valutazione NIHSS: basale, a 24 ore.
Delta NIHSS : NIHSS-H0 meno NIHSS-H24
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alle 24 ore
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punteggio Rankin Scale modificato (mRS)
Lasso di tempo: a 3 mesi
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Indipendenza funzionale
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a 3 mesi
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sig.ra 6
Lasso di tempo: a 3 mesi
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morte
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a 3 mesi
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Collaboratori e investigatori
Studiare le date dei record
Studia le date principali
Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Effettivo)
Completamento dello studio (Effettivo)
Date di iscrizione allo studio
Primo inviato
Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità
Primo Inserito (Effettivo)
Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Parole chiave
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
- Malattia cardiovascolare
- Malattie vascolari
- Disturbi cerebrovascolari
- Malattie del cervello
- Malattie del sistema nervoso centrale
- Malattie del sistema nervoso
- Ictus
- Ictus ischemico
- Meccanismi molecolari dell'azione farmacologica
- Agenti fibrinolitici
- Agenti modulanti la fibrina
- Attivatore tissutale del plasminogeno
- Tenecteplase
Altri numeri di identificazione dello studio
- 2023/0002
Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)
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Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio
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