Abordagem de Trombólise IntraVenosa Dupla (DIVA) em Pacientes com AVC de Oclusão de Vasos Médios: um Estudo Retrospectivo (DIVArétro)
Visão geral do estudo
Status
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Os acidentes vasculares cerebrais MeVO representam 25-40% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos agudos (AIS). Em um estudo recente, menos de 1/3 dos pacientes com AVC MeVO tiveram o chamado "acidente vascular cerebral menor" (escore do National Institute of Health Stroke (NIHSS) <6), enfatizando assim que os AVCs MeVO estrategicamente localizados podem ser debilitantes. Portanto, é crucial alcançar a recanalização precoce, que está fortemente associada a excelentes resultados. No entanto, o tratamento médico padrão (ou seja, uma única trombólise intravenosa (IVT) com alteplase 0,9mg/kg) resultou em recanalizações precoces (60-120 min) e tardias (24-36 horas) do MeVO em apenas 30% e 64% respectivamente. Como consequência, e de acordo com um estudo recente, quase 40% desses pacientes eram funcionalmente dependentes em 3 meses (escore de Rankin modificado>2) apesar da TVI.
Como os ensaios clínicos randomizados sobre EVT incluíram apenas um número limitado de pacientes com oclusões distais, principalmente oclusões da artéria cerebral média do segmento M2 proximal, a EVT ainda não foi estabelecida como padrão de atendimento para AVCs MeVO e, devido à fragilidade desses pequenos artérias intracranianas, a segurança de EVT para MeVO é questionável e ensaios randomizados estão em andamento.
Em comparação com o EVT, uma estratégia puramente química para AVCs MeVO seria muito menos exigente em recursos humanos, mais barata e viável em quase todos os lugares. Em um estudo anterior, os pesquisadores mostraram resultados a favor de uma alta taxa de recanalização em 24h em pacientes com AVC devido a oclusão proximal com uma estratégia IVT dupla (IVT adicional com TNK em pacientes com oclusão persistente 1h após IVT alteplase), e isso com baixo risco hemorrágico. As oclusões arteriais distais apresentam menor risco hemorrágico do que as oclusões proximais porque os infartos de volume são menores e porque poupam os gânglios da base, um local crítico para a transformação hemorrágica maciça da EIA. Além disso, os pacientes poderiam ser cuidadosamente pré-selecionados com a avaliação inicial de ressonância magnética, permitindo a exclusão de pacientes com microangiopatia grave ou angiopatia amilóide.
De 1º de março de 2014 a 31 de novembro de 2018, os investigadores propuseram uma estratégia de IVT dupla (DIS) para pacientes internados na Unidade de AVC do CHSF para AIS associada a MeVO elegíveis para IVT, mas não adequados para EVT. Eles receberam uma RM repetida 1-2h após alteplase, 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg (IVT-1). Se nenhuma recanalização foi obtida e na ausência de critérios de exclusão (lesão aguda visível na sequência FLAIR, nova hemorragia cerebral/subaracnóidea; sangramento extracerebral significativo), uma segunda TIV com TNK, 0,25 mg/kg, máximo 25 mg) (IVT-2 ) foi dado. Todo o procedimento foi feito até 6h após o início dos sintomas.
Durante o mesmo período, a Unidade de AVC do Hospital Universitário de Bordeaux constituiu uma coorte de pacientes consecutivos com MeVO-AIS tratados com estratégia convencional de TVI única (SIS) usando alteplase.
Os dados das coortes DIS e SIS foram coletados prospectivamente e a comparação foi retrospectiva.
O endpoint primário de eficácia pré-especificado foi a recanalização bem-sucedida avaliada por ressonância magnética em 24 horas. O endpoint primário de segurança pré-especificado foi sangramento grave: hemorragia intracraniana sintomática ou sangramento sistêmico importante durante as primeiras 36 horas. Os endpoints secundários foram: melhora neurológica precoce em 24h, recuperação neurológica completa precoce em 24h e resultados clínicos excelentes (escala de Rankin modificada (mRS) 0-1) e bons (mRS 0-2) em 3 meses.
Tipo de estudo
Inscrição (Real)
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Caroline TOURTE
- Número de telefone: 0161693150
- E-mail: caroline.tourte@chsf.fr
Estude backup de contato
- Nome: Nicolas CHAUSSON, MD
- Número de telefone: 0161697711
- E-mail: nicolas.chausson@chsf.fr
Locais de estudo
-
-
-
Corbeil-Essonnes, França, 91109
- Centre Hospitalier Sud Francilien
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Contato:
- Nicolas CHAUSSON, MD
- Número de telefone: +33161697711
- E-mail: nicolas.chausson@chsf.fr
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Contato:
- Didier SMADJA, MD
- Número de telefone: +33161693092
- E-mail: didier.smadja@chsf.fr
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Investigador principal:
- Nicolas CHAUSSON, MD
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Método de amostragem
População do estudo
Este é um estudo retrospectivo bicêntrico: Sud-Francilien Hospital (SFH), Corbeil-Essonnes, França para a coorte DIVA e Bordeaux University Hospital (BUH) para o tratamento padrão com alteplase isoladamente, com base em registros de AVC coletados prospectivamente.
De março de 2014 a novembro de 2018, pacientes consecutivos em SFH e BUH com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AIS) devido à oclusão distal avaliados em ressonância magnética cerebral que preencheram os critérios de inclusão/exclusão foram incluídos nesta análise retrospectiva.
Descrição
Critério de inclusão:
Para a coorte SIS:
- Idade≥ 18 anos
AVC isquêmico agudo (visível no DWI, mas não visível no FLAIR) na RM inicial associado à oclusão arterial distal conforme definido abaixo:
- Uma oclusão distal do segmento M2 da artéria cerebral média (ACM)
- Oclusão (independentemente da localização) de um ramo M2 não dominante da MCA
- Oclusão do segmento M3 da MCA.
- Oclusão do segmento A2 ou A3 da artéria cerebral anterior (ACA)
- Oclusão do ramo P2 ou P3 da artéria cerebral posterior (ACP).
- Uma oclusão proximal M2-MCA ou proximal P1-PCA também pode ser incluída se não for elegível para trombectomia mecânica, especialmente se a pontuação inicial do NIHSS for baixa (<5).
- TIV por ALT dentro de 4h30 após o início dos sintomas,
- RM realizada 24h após TVI
Para a coorte DIS:
- Idade≥ 18 anos
AVC isquêmico agudo (visível no DWI, mas não visível no FLAIR) na RM basal associado à oclusão arterial distal conforme definido abaixo:
- Uma oclusão distal do segmento M2 da artéria cerebral média (ACM)
- Oclusão (independentemente da localização) de um ramo M2 não dominante da MCA
- Oclusão do segmento M3 da MCA.
- Oclusão do segmento A2 ou A3 da artéria cerebral anterior (ACA)
- Oclusão do ramo P2 ou P3 da artéria cerebral posterior (ACP).
- Uma oclusão proximal M2-MCA ou proximal P1-PCA também pode ser incluída se não for elegível para trombectomia mecânica, especialmente se a pontuação inicial do NIHSS for baixa (<6).
- TIV por ALT dentro de 4h30 após o início dos sintomas
- Repita a RM realizada 1-2h após IVT (MRI-2)
- RM cerebral realizada 24h após TIV
Critério de exclusão:
Critério de inclusão:
Para a coorte SIS:
- Idade≥ 18 anos
AVC isquêmico agudo (visível no DWI, mas não visível no FLAIR) na RM inicial associado à oclusão arterial distal conforme definido abaixo:
- Uma oclusão distal do segmento M2 da artéria cerebral média (ACM)
- Oclusão (independentemente da localização) de um ramo M2 não dominante da MCA
- Oclusão do segmento M3 da MCA.
- Oclusão do segmento A2 ou A3 da artéria cerebral anterior (ACA)
- Oclusão do ramo P2 ou P3 da artéria cerebral posterior (ACP).
- Uma oclusão proximal M2-MCA ou proximal P1-PCA também pode ser incluída se não for elegível para trombectomia mecânica, especialmente se a pontuação inicial do NIHSS for baixa (<5).
- TIV por ALT dentro de 4h30 após o início dos sintomas,
- RM realizada 24h após TVI
Para a coorte DIS:
- Idade≥ 18 anos
AVC isquêmico agudo (visível no DWI, mas não visível no FLAIR) na RM basal associado à oclusão arterial distal conforme definido abaixo:
- Uma oclusão distal do segmento M2 da artéria cerebral média (ACM)
- Oclusão (independentemente da localização) de um ramo M2 não dominante da MCA
- Oclusão do segmento M3 da MCA.
- Oclusão do segmento A2 ou A3 da artéria cerebral anterior (ACA)
- Oclusão do ramo P2 ou P3 da artéria cerebral posterior (ACP).
- Uma oclusão proximal M2-MCA ou proximal P1-PCA também pode ser incluída se não for elegível para trombectomia mecânica, especialmente se a pontuação inicial do NIHSS for baixa (<6).
- TIV por ALT dentro de 4h30 após o início dos sintomas
- Repita a RM realizada 1-2h após IVT (MRI-2)
- RM cerebral realizada 24h após TIV
Critério de exclusão
Para coorte SIS e DIS:
- Os pacientes informados do estudo que se opuseram à coleta de seus dados.
- Pacientes com >5 micro-hemorragias; siderose cortical difusa ou focal; leucoaraiose grave (pontuação de Fazekas 3/3); qualquer tipo de coagulopatia, incluindo uma razão normalizada internacional (INR) basal >1,3, foi excluído para a coorte SIS e DIS.
Critérios de exclusão para IVT complementar com TNK na coorte DIS:
(Os pacientes serão incluídos na coorte DIS, mas não receberão uma IVT secundária com TNK) Critérios de exclusão cerebral em MRI-2: Recanalização precoce, lesão aguda visível na sequência FLAIR, nova hemorragia cerebral/subaracnóidea de qualquer tipo ou tamanho.
Sangramento extracerebral significativo, como gengivorragia abundante, epistaxe, equimoses múltiplas/difusas ou hematúria macroscópica.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
Coortes e Intervenções
Grupo / Coorte |
Intervenção / Tratamento |
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Coorte de estratégia única de IVT (SIS)
A coorte SIS incluiu pacientes com AVC MeVO que receberam uma única IVT de alteplase convencional (IVT-1).
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Trombólise intravenosa com alteplase (0,9 mg/kg, máximo de 90 mg) com 10% da dose administrada em bolus seguido de infusão com duração de 60 minutos.
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Coorte de estratégia Dual-IVT (DIS)
A coorte DIS incluiu pacientes com AVC MeVO tratados com alteplase para os quais uma ressonância magnética repetida (MRI-2) foi planejada 1-2h após IVT com alteplase (IVT-1) para discutir uma possível IVT complementar com tenecteplase (TNK-IVT-2). Os pacientes podem estar nas seguintes situações: já recanalizados em 1-2h pós-alteplase IVT-1, oclusão persistente tratada com TNK-IVT-2 ou oclusão persistente, mas IVT adicional contra-indicada de acordo com o protocolo do estudo. |
Trombólise intravenosa com alteplase (0,9 mg/kg, máximo 90 mg, com 10% da dose administrado em bolus seguido de infusão com duração de 60 minutos) e dependendo dos resultados da RM-2, uma TIV adicional com tenecteplase (0,25 mg/ kg, máximo de 25 mg, com 100% da dose administrada em bolus) poderia ser administrado em caso de oclusão persistente e sem contraindicação de acordo com o protocolo do estudo.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Taxa de recanalização avaliada na RM de controle às 24h (MRI-3) com base na pontuação da Lesão Arterial Oclusiva (AOL)
Prazo: às 24 horas
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A taxa de recanalização em 24h foi avaliada em MRI-3 usando a escala AOL. Esta escala foi adaptada para oclusões muito distais que nem sempre são claramente visíveis na angiografia por ressonância magnética (ARM). Nesses casos, a pontuação da escala AOL foi baseada em sequências de eco de gradiente (GE): Se a oclusão for visível na ressonância magnética:
Se a oclusão não for visível na ARM, mas o trombo for visível na GE:
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às 24 horas
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Hemorragias intracranianas sintomáticas (sICH)
Prazo: às 24 horas
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Taxas de sICH em 24h (na RM-3) de acordo com os critérios SITS-MOST e ECASS II.
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às 24 horas
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NIHSS
Prazo: às 24 horas
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Gravidade clínica com base na avaliação NIHSS Delta NIHSS: NIHSS-H0 menos NIHSS-H24 Com base na avaliação NIHSS: linha de base, às 24h.
Delta NIHSS: NIHSS-H0 menos NIHSS-H24
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às 24 horas
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Pontuação da Escala de Rankin modificada (mRS)
Prazo: aos 3 meses
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Independência funcional
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aos 3 meses
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mRS 6
Prazo: aos 3 meses
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morte
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aos 3 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Real)
Conclusão do estudo (Real)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
- Doenças cardiovasculares
- Doenças Vasculares
- Distúrbios Cerebrovasculares
- Doenças Cerebrais
- Doenças do Sistema Nervoso Central
- Doenças do Sistema Nervoso
- Derrame
- AVC Isquêmico
- Mecanismos Moleculares de Ação Farmacológica
- Agentes Fibrinolíticos
- Agentes Moduladores de Fibrina
- Ativador de tecido plasminogênio
- Tenecteplase
Outros números de identificação do estudo
- 2023/0002
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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