CCT für eine umfassende Risikostratifizierung nach STEMI (CT-STEMI)

Hintergrund / Stand der Technik

STEMI bleibt eine der häufigsten Todesursachen. Im ersten Jahr sind STEMI-Überlebende mit einer Belastung von bis zu 25 % durch Herzinsuffizienz (HF), bis zu 18,3 % durch ischämische Ereignisse und bis zu 1,5 % durch LTA konfrontiert.

CMR hat sich als das wirksamste Instrument zur Vorhersage unerwünschter linksventrikulärer (LV) Umbauten nach STEMI erwiesen. Infarktgröße (IS), mikrovaskuläre Obstruktion (MVO) und intramyokardiale Blutung (IMH), gemessen durch CMR, sind allesamt unabhängige HF-Prädiktoren, die in der Lage sind, klinische und Reperfusionsparameter zu übertreffen und eine langfristige nachteilige Remodellierung bei Patienten mit anfänglich erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion vorherzusagen ( LVEF).

Die systematische Implementierung von CMR nach STEMI in die klinische Routinepraxis ist aus mehreren Gründen schwierig, darunter begrenzte Verfügbarkeit, hohe Kosten sowie praktische Probleme wie Zeit- und Personalzuweisung. Darüber hinaus beurteilt die CMR den Koronarbaum nicht, da sie keine umfassende Risikobewertung für die atherothrombotische Komponente liefert, die über Herzinsuffizienz und Arrhythmien hinausgeht.

Da die jüngsten Fortschritte in der CCT-Technologie ihre Anwendbarkeit über die genaue morphofunktionale Beurteilung hinaus auf die Charakterisierung des Myokards ausgeweitet haben, ermöglichen sie die Quantifizierung von IS, MVO und extrazellulärem Volumen (ECV). CCT könnte nun beispiellose Möglichkeiten bieten, eine umfassende Risikobewertung nach STEMI mit einer ständig wachsenden verfügbaren Technologie, mit moderaten Kosten und logistischer Effektivität sowie mit sehr geringer Strahlendosisbelastung mit aktuellen Scannern und Protokollen bereitzustellen.

Hypothese und Bedeutung

Trotz großer Fortschritte bei der akuten und chronischen Behandlung bleibt STEMI weltweit eine der Hauptursachen für Mortalität und Morbidität.

Die Risikostratifizierung ist die Grundlage für die maßgeschneiderte Behandlungsauswahl und -intensität. Allerdings verfügen die aktuellen Tools zur Vorhersage unerwünschter Ereignisse nach STEMI, einschließlich der Entwicklung von Herzinsuffizienz, wiederkehrenden atherothrombotischen Ereignissen und lebensbedrohlichen Arrhythmien, über schlechte Vorhersagefähigkeiten oder erfordern umständliche und oft nicht verfügbare Diagnosetechnologien.

CMR hat sich als das wirksamste Instrument zur Vorhersage unerwünschter linksventrikulärer Umbauten nach STEMI erwiesen. Die derzeitige Risikostratifizierung nach Herzinfarkt zur Vorschrift der Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators basiert hauptsächlich auf der LV-EF. Die Beurteilung der Narbenlast durch CMR kann jedoch EF bei der Vorhersage lebensbedrohlicher Arrhythmien übertreffen und hat das Potenzial, die Behandlung bei Patienten ohne aktuelle Indikation für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zu verbessern.

Die systematische Implementierung von CMR nach STEMI in die klinische Routinepraxis ist aus mehreren Gründen schwierig, darunter begrenzte Verfügbarkeit, hohe Kosten sowie praktische Probleme wie Zeit- und Personalzuweisung. Darüber hinaus ermöglicht die CMR zwar eine hervorragende Charakterisierung des Myokardgewebes, bewertet jedoch nicht den Koronarbaum und liefert somit keine umfassende Risikobewertung für die atherothrombotische Komponente, über Herzinsuffizienz und Arrhythmien hinaus.

Da die jüngsten Fortschritte in der CCT-Technologie ihre Anwendbarkeit über die genaue morphofunktionelle Beurteilung hinaus auf die Charakterisierung des Myokards ausgeweitet haben, bietet die CCT nun möglicherweise beispiellose Möglichkeiten, eine umfassende Risikobewertung nach STEMI mit einer ständig wachsenden verfügbaren Technologie bei moderaten Kosten und Logistik bereitzustellen Wirksamkeit und mit sehr geringer Strahlendosisbelastung mit aktuellen Scannern und Protokollen.

Während vorläufige Daten zur CCT-Leistung zur Beurteilung der Eigenschaften von Myokardgewebe vielversprechend sind, wird die genaue Validierung dieser Technologie anhand von CMR und klinischen Ergebnissen in großen Populationen für die klinische Umsetzung von entscheidender Bedeutung sein. Darüber hinaus wurde die Anwendung dieser Technologie zur Stratifizierung des Herzinsuffizienz- und Arrhythmierisikos nach STEMI nie bewertet.

Die CT-STEMI-Studie wird die erste sein, die das Potenzial von CCT bewertet, eine umfassende Risikobewertung nach STEMI in einer großen modernen Bevölkerung bereitzustellen und die Grundlage für einen Paradigmenwechsel in der Risikostratifizierung nach STEMI zu legen.

Spezifisches Ziel 1 Vergleich der diagnostischen Genauigkeit eines umfassenden CCT-Protokolls mit der von CMR, dem nicht-invasiven Goldstandard.

Spezifisches Ziel 2 Bestimmung des prognostischen Werts von STEMI-bedingten unerwünschten Merkmalen des CCT-bewerteten Myokardgewebes.

Spezifisches Ziel 3 Bewertung der atherosklerotischen Belastung bei Patienten mit postakutem STEMI.

Zu diesem Zweck werden in dieser prospektiven Studie insgesamt zweihundert Patienten rekrutiert und während der postakuten Phase eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI) einer koronaren Computertomographie (CCT) und kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) unterzogen.

Experimentelles Designziel 1

Die CMR-Studie wird als Referenzstandard zur Beurteilung der Genauigkeit der CCT bei der Bewertung morphofunktioneller Parameter wie linksventrikuläres enddiastolisches Volumen (LVEDV), linksventrikuläres endsystolisches Volumen (LVESV), LVEF, rechtsventrikuläres End- Diastolisches Volumen (RVEDV), rechtsventrikuläres endsystolisches Volumen (RVESV) und rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF). Darüber hinaus werden in der Studie auch die Eigenschaften des Myokardgewebes untersucht, einschließlich IS, Myokardödem, MVO, IMH und ECV.

Experimentelles Designziel 2

Die Patienten werden ab Beginn der Studie einer Nachuntersuchung unterzogen. Co-primäre Endpunkte werden sein:

• Atherothrombotischer primärer Endpunkt: Kombination aus rezidivierendem akutem Koronarsyndrom, ischämischem Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod
• Primärer Endpunkt für Herzinsuffizienz und Arrhythmie: Kombination aus neuer kongestiver Herzinsuffizienz oder anhaltender ventrikulärer Arrhythmie oder geeigneter Intervention mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) oder plötzlichem Herztod oder wiederbelebtem Herzstillstand

Einzelne CCT-Prädiktoren (EF, IS, Myokardödem, MVO, IMH und ECV) werden ausgewertet und mit denen verglichen, die aus der CMR abgeleitet wurden.

Experimentelles Designziel 3

Der Zweck dieser Teilstudie besteht darin, die Prävalenz und Merkmale von nicht ursächlichen Plaques zu ermitteln und die unabhängige prädiktive Bedeutung von CCT-bewerteten Koronarplaque-Merkmalen für die Ereignisvorhersage zu untersuchen.