CCT per la stratificazione completa del rischio in seguito allo STEMI (CT-STEMI)

Contesto/Stato dell'arte

Lo STEMI rimane una delle principali cause di mortalità. Nel primo anno, i sopravvissuti a STEMI affrontano un carico di insufficienza cardiaca (HF) pari al 25%, di eventi ischemici fino al 18,3% e di LTA fino all’1,5%.

La CMR è emersa come lo strumento più potente per prevedere il rimodellamento avverso del ventricolo sinistro (LV) dopo STEMI. Le dimensioni dell’infarto (IS), l’ostruzione microvascolare (MVO) e l’emorragia intramiocardica (IMH) misurate mediante CMR sono tutti predittori indipendenti di scompenso cardiaco, in grado di sovraperformare i parametri clinici e di riperfusione e di predire il rimodellamento avverso a lungo termine tra i pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra inizialmente conservata ( FEVS).

L’implementazione sistematica della CMR successiva allo STEMI nella pratica clinica di routine è difficile per diversi motivi, tra cui la disponibilità limitata, i costi elevati nonché questioni pratiche come il tempo e l’allocazione del personale. Inoltre, la RMC non valuta l’albero coronarico non riuscendo a fornire una valutazione del rischio comprensiva della componente aterotrombotica, al di là dello scompenso cardiaco e delle aritmie.

Poiché i recenti progressi nella tecnologia CCT hanno ampliato la sua applicabilità oltre l'accurata valutazione morfo-funzionale alla caratterizzazione del miocardio, consentendo la quantificazione di IS, MVO e volume extracellulare (ECV). La CCT può ora offrire opportunità senza precedenti per fornire una valutazione completa del rischio dopo STEMI con una tecnologia disponibile sempre più ampia, con costi moderati ed efficacia logistica e con un’esposizione a dose di radiazioni molto bassa con gli attuali scanner e protocolli.

Ipotesi e significato

Nonostante i grandi passi avanti compiuti nella gestione acuta e cronica, lo STEMI rimane una delle principali cause di mortalità e morbilità in tutto il mondo.

La stratificazione del rischio è la base per personalizzare la selezione e l’intensità del trattamento. Tuttavia, gli attuali strumenti per prevedere gli eventi avversi successivi allo STEMI, compreso lo sviluppo di scompenso cardiaco, eventi aterotrombotici ricorrenti e aritmie potenzialmente letali, hanno scarse capacità di previsione o richiedono tecnologie diagnostiche ingombranti e spesso non disponibili.

La CMR è emersa come lo strumento più potente per prevedere il rimodellamento avverso del ventricolo sinistro dopo STEMI. L’attuale stratificazione del rischio aritmico post-infarto per rendere obbligatorio l’impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile si basa principalmente sulla frazione di eiezione ventricolare sinistra. Tuttavia, la valutazione del carico cicatriziale mediante CMR può sovraperformare l’EF nel predire aritmie potenzialmente letali e ha il potenziale per migliorare la gestione tra i pazienti senza un’indicazione attuale per un defibrillatore cardioverter impiantabile.

L’implementazione sistematica della CMR successiva allo STEMI nella pratica clinica di routine è difficile per diversi motivi, tra cui la disponibilità limitata, i costi elevati nonché questioni pratiche come il tempo e l’allocazione del personale. Inoltre, pur fornendo un’eccellente caratterizzazione del tessuto miocardico, la CMR non valuta l’albero coronarico non riuscendo a fornire una valutazione del rischio comprensiva della componente aterotrombotica, oltre allo scompenso cardiaco e alle aritmie.

Poiché i recenti progressi nella tecnologia CCT hanno ampliato la sua applicabilità oltre l’accurata valutazione morfo-funzionale alla caratterizzazione del miocardio, la CCT può ora offrire opportunità senza precedenti per fornire una valutazione completa del rischio dopo STEMI con una tecnologia sempre più disponibile, con costi e logistica moderati. efficacia e con un'esposizione a dosi di radiazioni molto basse con gli scanner e i protocolli attuali.

Sebbene i dati preliminari sulle prestazioni della CCT per valutare le caratteristiche del tessuto miocardico siano promettenti, la validazione accurata di questa tecnologia rispetto alla CMR e ai risultati clinici in ampie popolazioni sarà fondamentale per l’implementazione clinica. Inoltre, l’applicazione di questa tecnologia per stratificare lo scompenso cardiaco e il rischio aritmico conseguente a STEMI non è mai stata valutata.

Lo studio CT-STEMI sarà il primo a valutare il potenziale della CCT nel fornire una valutazione completa del rischio conseguente a STEMI in un’ampia popolazione contemporanea, per gettare le basi per un cambiamento di paradigma nella stratificazione del rischio post-STEMI.

Obiettivo specifico 1 Confrontare l'accuratezza diagnostica di un protocollo CCT completo con quella della CMR, il gold standard non invasivo.

Obiettivo specifico 2 Determinare il valore prognostico delle caratteristiche avverse correlate allo STEMI del tessuto miocardico valutate dalla CCT.

Obiettivo specifico 3 Valutare il carico aterosclerotico nei pazienti con STEMI post-acuto.

A questo scopo, in questo studio prospettico, un totale di duecento pazienti saranno reclutati e sottoposti a tomografia computerizzata coronarica (CCT) e risonanza magnetica cardiaca (CMR) durante la fase post-acuta dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

Obiettivo della progettazione sperimentale 1

Lo studio CMR verrà utilizzato come standard di riferimento per valutare l'accuratezza della CCT nella valutazione di parametri morfo-funzionali quali volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV), volume telesistolico ventricolare sinistro (LVESV), LVEF, volume telesistolico ventricolare destro. Volume diastolico (RVEDV), volume telesistolico del ventricolo destro (RVESV) e frazione di eiezione ventricolare destra (RVEF). Inoltre, lo studio esaminerà anche le caratteristiche del tessuto miocardico tra cui IS, edema miocardico, MVO, IMH ed ECV.

Obiettivo della progettazione sperimentale 2

I pazienti saranno sottoposti a procedure di follow-up a partire dall'inizio dello studio. Gli endpoint co-primari saranno:

• Endpoint primario aterotrombotico: composito di sindrome coronarica acuta ricorrente, ictus ischemico o morte cardiovascolare
• Endpoint primario scompenso cardiaco e aritmia: composito di nuovo scompenso cardiaco congestizio o aritmia ventricolare sostenuta o intervento appropriato con defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) o morte cardiaca improvvisa o arresto cardiaco rianimato

I singoli predittori CCT (EF, IS, edema miocardico, MVO, IMH ed ECV) saranno valutati e confrontati con quelli derivati ​​dalla CMR.

Obiettivo della progettazione sperimentale 3

Lo scopo di questo sottostudio è riportare la prevalenza e le caratteristiche delle placche non colpevoli, nonché indagare il significato predittivo indipendente delle caratteristiche della placca coronarica valutate dalla CCT sulla previsione degli eventi.