Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para metástasis hepáticas

Antes de la inscripción, todos los pacientes serán evaluados con un examen físico, una revisión de la patología y los valores de laboratorio para confirmar el diagnóstico y estudios de imágenes de referencia.

Acelerador

Los médicos tratarán con un sistema de radiocirugía estereotáctica que utiliza fotones de 6MV para administrar radioterapia corporal estereotáctica.

Dosis

Los pacientes recibirán una dosis total de 50 a 75 Gy en 5 fracciones (10 a 15 Gy/fx). El aumento de la dosis se realizará a través del esquema tradicional de "arriba y abajo".

Al determinar la dosis de radiación y el esquema de fraccionamiento para este protocolo, utilizamos el formalismo cuadrático lineal para matar células de radiación para "equiparar" los esquemas que varían la dosis/fracción y el número de fracciones. Este concepto de dosis biológicamente equivalente (BED) establece que el efecto total viene dado por:

nd x (1 + d/(relación alfa-beta))

donde n es el # de fracciones y d es la dosis/fracción. La "relación alfa-beta" caracteriza la respuesta a la radiación de un tejido en particular; un valor más alto es indicativo de un tejido que responde de forma aguda a los efectos de la radiación. Debido a su naturaleza altamente proliferativa, la mayoría de los tumores entran en esta categoría.

Este esquema de dosis final (dosis total de 75 Gy) es biológicamente equivalente a las dosis previamente estudiadas en la literatura (60 Gy en 3 fracciones), lo que significa que los dos primeros grupos de pacientes serán tratados con una dosis radiobiológicamente más pequeña (y probablemente más segura). Preferiríamos tratar en cinco fracciones, en lugar de tres, para permitir una mayor reparación del tejido normal, la reoxigenación de las células tumorales y la redistribución de las células tumorales a partes más radiosensibles del ciclo celular. Usar un tamaño de fracción más pequeño, 10-15 Gy en comparación con 20 Gy, también ayudará a reducir los efectos tardíos de la radioterapia. El tratamiento de SBRT se administrará en un horario de días alternos, excepto los fines de semana. La dosis de prescripción se prescribirá a la línea de isodosis que mejor abarque el volumen objetivo planificado (PTV) en función del volumen del tumor (HCC).

Localización, inmovilización y simulación.

Dentro de los 5 a 10 días posteriores a la colocación del fiducial, los pacientes se someterán a una simulación 4D FDG-PET/CT con el objetivo de evaluar el movimiento del tumor para permitir el tratamiento sincronizado cuando esté indicado. Este objetivo se logrará mediante el uso del sistema de gestión de posición en tiempo real (RPM) (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) para crear una tomografía computarizada 4D retrospectiva. Siguiendo el protocolo institucional, se adquirirá una tomografía computarizada helicoidal y una tomografía por emisión de positrones (PET) 4D con un paciente con dispositivo de inmovilización del cuerpo. Un paciente no comerá ni beberá nada durante cuatro horas antes de la exploración PET. Antes de la tomografía por emisión de positrones, se tomará una muestra de sangre de una punción en el dedo o de una vena del brazo para verificar el nivel de azúcar. Se administrará una inyección de una pequeña cantidad de un fármaco radiactivo llamado FDG ([F18] fluorodesoxiglucosa), que es una sustancia química similar al azúcar, en una vena del brazo o la mano. Aproximadamente 45 a 60 minutos después de la inyección de FDG, se le pedirá al paciente que orine (vaciar la vejiga).

El paciente se instalará en el escáner PET/CT usando un cojín de vacío para inmovilizarlo en posición supina con los pies atados y las manos cruzadas sobre el pecho o por encima de la cabeza. También habrá un dispositivo de control de la respiración llamado bloque marcador colocado 5 cm por debajo del proceso xifoides del paciente. Una cámara infrarroja al pie de la mesa de TC capturará las imágenes del bloque marcador y las transmitirá a la computadora RPM, que a su vez traducirá las imágenes en un patrón respiratorio. El entrenador de audio (que instruye al paciente en la regulación de la respiración) se calibrará tanto para la comodidad del paciente como para el tiempo de espiración, inspiración y ciclo respiratorio completo. La colocación del paciente en un dispositivo de inmovilización corporal tardará entre 10 y 15 minutos. El paciente deberá permanecer inmóvil durante unos 30 minutos antes de completar la exploración PET 4D. Luego, el escáner PET/CT se programará para adquirir una tomografía computarizada 4D retrospectiva con un conjunto de imágenes para cada fase del ciclo respiratorio. Esta exploración tendrá lugar inmediatamente después de la exploración PET. Tomará alrededor de 5-10 minutos. El médico o físico luego seleccionará el número de fases de respiración a usar mientras el programa de software selecciona la mejor imagen para cada fase de respiración seleccionada.

Se espera que todo el procedimiento de exploración FDG-PET/CT tome alrededor de 2 horas.

Planificación del tratamiento

La planificación del tratamiento se realizará utilizando la estación de planificación del equipo de radiocirugía que se esté utilizando para el tratamiento. El volumen bruto del tumor (GTV) se perfilará en el conjunto de imágenes fusionadas. Se contornearán dos volúmenes de GTV; el tumor macroscópico como se ve en la TC sola y el tumor macroscópico correspondiente a la avidez de FDG. No se agregarán márgenes para el volumen de destino clínico (CTV), pero se agregarán márgenes personalizados para el volumen de destino de planificación (PTV) en función de los hallazgos de la evaluación del estudio de movimiento 4D FDG-PET/CT. El tratamiento se prescribirá en la línea de isodosis que mejor cubra el volumen objetivo planificado, que normalmente será la línea de isodosis del 80 %.

Entrega de tratamiento

La SBRT se llevará a cabo dentro de los 14 días posteriores a la exploración de planificación del tratamiento. Los datos de planificación que contienen las coordenadas del isocentro del tumor, los marcadores infrarrojos externos y los marcadores implantados se transfieren a la plataforma adecuada según la máquina de tratamiento. Si el paciente cumple con los criterios de la técnica de activación, la administración del tratamiento se realizará utilizando la tecnología de activación adecuada. Dependiendo de la tecnología utilizada, se utilizan marcadores infrarrojos externos adheridos a la piel del paciente o un bloque marcador colocado en el pecho del paciente para determinar el patrón de respiración. El tamaño de la ventana de emisión se determinará en función del movimiento del objetivo detectado por la exploración 4D FDG-PET/CT. El umbral para la administración del tratamiento sincronizado se determina en función del movimiento del objetivo debido a la respiración.

El posicionamiento inicial diario durante la administración del tratamiento se realizará utilizando láseres y marcas en la piel y marcadores ópticos infrarrojos, según corresponda. El isocentro objetivo se verificará utilizando imágenes diarias. Dependiendo de la plataforma utilizada, el objetivo en movimiento se posicionará dentro del haz bajo guía infrarroja y/o de imagen.