Enalapril en nefropatía por colágeno tipo 4

Introducción Las nefropatías relacionadas con el colágeno IV, causadas por mutaciones en los tres genes que codifican el colágeno tipo IV de la membrana basal, representan un espectro de fenotipos desde el síndrome de Alport (SA) hasta la nefropatía de la membrana basal delgada (TBMN) (1). Los subtipos son AS ligado al X (XLAS), que corresponde aproximadamente al 80 % de AS, AS autosómico recesivo (ARAS), que representa el 15 % de AS, y las formas autosómicas dominantes, representadas por AS autosómico dominante (ADAS, 5 % de AS) y TBMN, que se cree que está presente en el 1% de la población (1).

Además de las manifestaciones renales, estas enfermedades pueden presentar anomalías cocleares y oculares (2). Sin embargo, el sello distintivo de las nefropatías relacionadas con colágeno IV es la hematuria. La proteinuria se detecta durante la vida, siendo un marcador de progresión de la enfermedad. Todos los hombres con XLAS desarrollan proteinuria y, finalmente, insuficiencia renal progresiva, que conduce a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). En general, se estima que el 60 % alcanza la ESRD a los 30 años y el 90 % a los 40 años (2). Aproximadamente el 12 % de las mujeres con XLAS desarrollan ESRD antes de los 40 años, aumentando al 30 % a los 60 años (3). La mayoría de las personas con ARAS desarrollan proteinuria significativa al final de la infancia o la adolescencia y ESRD antes de los 30 años. La progresión a ESRD es más lenta en personas con ADAS. De manera similar, la TBMN se caracteriza clínicamente por microhematuria persistente que a menudo se observa en la infancia. La TBMN rara vez se asocia con anomalías extrarrenales y proteinuria. La hipertensión y la progresión a ESRD son inusuales (4).

A pesar de la gravedad de la enfermedad, la alta tasa de ESRD y el creciente conocimiento sobre genética y diagnóstico, actualmente no existe un tratamiento comprobado para AS. Hasta el momento, el enfoque terapéutico se limita al bloqueo de la angiotensina-II (AII), control de la presión arterial y asesoramiento dietético. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) generalmente se inician una vez que aparece la proteinuria, pero no hay evidencia clara de que dicho tratamiento altere la historia natural de la enfermedad en humanos.

Nuestro objetivo fue describir la evolución de una serie de casos con nefropatías por colágeno IV y proteinuria tratados con enalapril, así como variables predictoras de progresión a ERT.

Pacientes y Métodos Este es un estudio retrospectivo de pacientes con nefropatías relacionadas con el colágeno IV seguidos en el Instituto da Criança - HCFMUSP de 1999 a 2010. Todos los pacientes presentaron hematuria glomerular (dismorfismo eritrocitario y/o cilindros de glóbulos rojos en el sedimento urinario) y proteinuria. En 16 de 19 casos, el diagnóstico se basó en antecedentes familiares y hallazgos histológicos renales que mostraron inmunofluorescencia negativa y anomalías ultraestructurales de la membrana basal glomerular (GBM) que muestran TBMN (atenuación uniforme o difusa de GBM sin la laminación y el engrosamiento típicos). visto en AS) o AS (defectos en términos de alternancia de atenuación, división, laminación y engrosamiento a lo largo del GBM). Sin embargo, es muy difícil discriminar entre la etapa inicial de AS y TBMN. Tres pacientes no fueron sometidos a biopsia renal ya que los antecedentes familiares y la histología renal de los familiares eran características de la enfermedad. Solo se incluyeron pacientes adherentes, lo que se basó en la presencia en la asistencia y los exámenes.

Los pacientes visitaron la consulta externa al menos una vez cada 3 meses y tuvieron al menos 2 años de seguimiento. Se evaluaron los siguientes parámetros al inicio del estudio: edad, función renal (creatinina sérica, urea y aclaramiento de creatinina según la fórmula de Schwartz) (5), proteinuria de 24 horas, presión arterial y microscopía óptica y electrónica del fragmento renal.

En todos los pacientes se empleó enalapril como bloqueador del SRAA, observándose beneficios y efectos secundarios como síntomas y/o signos de hipotensión. Nuestro protocolo pretende alcanzar una dosis de 0,3 mg/kg/día.

También se recogieron los siguientes parámetros durante el seguimiento: creatinina sérica y urea, proteinuria de 24 horas y aclaramiento de creatinina estimado por estatura (fórmula de Schwartz).

En este estudio la hiperfiltración se define como ≥ 145 ml/minuto/1,73 m2BS, basado en datos de Piepsz et al y Prestidge et al (6,7).

Análisis estadístico Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y chi-cuadrado (o Fisher) en el análisis univariado. Para el análisis del efecto de enalapril sobre la proteinuria durante los 2 primeros años de tratamiento se ha utilizado un análisis no paramétrico de medidas repetidas (test de Friedmann). Hemos analizado las principales variables predictoras de progresión de la ERC, considerando un aclaramiento de creatinina por debajo de 60 ml/min/1,73m2 como resultado.