Utilidad de la Telemedicina en el Seguimiento de Pacientes en Diálisis Peritoneal

Antecedentes y justificación del estudio: (información de antecedentes que incluye estudios previos, según corresponda)

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema creciente a nivel mundial que aumenta en paralelo con algunos factores de riesgo como las enfermedades crónicas, principalmente la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC impone costes elevados tanto desde el punto de vista de recursos humanos e infraestructura hospitalaria, como sobre todo en el aspecto económico. En los Estados Unidos, el costo de la ERC equivale a más de 30 mil millones de dólares al año para atender a una población de 450.000 pacientes, lo que significa un costo elevado por paciente por año. México no cuenta con estadísticas precisas pero se estima que la carga de la enfermedad es superior a la que enfrentan otras instituciones de salud en cualquiera de las modalidades terapéuticas. Para el IMSS, la enfermedad renal crónica se encuentra entre las seis enfermedades que generan mayores gastos, dato que se magnifica al considerar que la población actual en cualquier programa de diálisis es de sólo 60,000 pacientes. Por otro lado, el número de nefrólogos es insuficiente para atender a los pacientes, considerando que la proporción recomendada es de 100 pacientes por nefrólogo en los programas de diálisis. En el IMSS estas proporciones se superan con creces, y se hace evidente la necesidad de aumentar los recursos humanos o utilizar tecnologías alternativas para facilitar la tarea.

Desde su introducción a finales de los años 70, la diálisis peritoneal (DP) se ha consolidado en muchos países como una terapia sustitutiva viable a largo plazo de la función renal. La frecuencia de uso de DP en pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) tiene amplias variaciones, desde cero en algunas regiones de Francia y Japón hasta el 40% en el Reino Unido, el 60% en México y el 80% en Hong Kong.

En términos de resultados, la DP y la hemodiálisis (HD) son comparables. La mortalidad en DP es similar e incluso menor que en HD, y la mayor ventaja de la DP sobre la HD es su aplicación domiciliaria y su técnica simplificada, ya que otorga al paciente total autonomía para la vida diaria. Esta ventaja es aún mayor con los sistemas automáticos nocturnos, o PD automatizados (APD).

En los últimos años se ha desarrollado el concepto de “telemedicina”, término que se utiliza para denominar todas las transferencias electrónicas de datos, audio y video entre el equipo de salud y los pacientes, con el fin de realizar consultas, exámenes o procedimientos médicos a distancia. .

La facilidad de la comunicación electrónica ha potenciado las ventajas de la DP; con el uso de sistemas de telemedicina se ha reducido la tasa de hospitalización de 5,7 a 2,2, lo que se traduce en menores costos. Una preocupación detrás de estos esfuerzos es saber si los pacientes están preparados para unirse a estos sistemas. Por suerte, los resultados de algunas encuestas indican que el grado de aceptación es alto.

Los sistemas de telemedicina aplicados a DP incluyen dispositivos telefónicos con conexión a teléfonos fijos, tabletas o teleconferencias a través de la red. En Japón, la telemedicina se utiliza para monitorizar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el volumen urinario o la glucosa sérica, y en España se ha utilizado para teleconferencias, para visitas clínicas y presentaciones audiovisuales para reentrenar a los pacientes. En Canadá, el contacto a través de tablets favoreció la comunicación entre pacientes y personal sanitario y, mediante la introducción de alertas en entrevistas estructuradas; se evitó un número significativo de visitas al hospital. Además, obtuvieron un alto nivel de satisfacción de los pacientes con el sistema.

Si bien la DPA es un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con IRCT, el nefrólogo depende de un número importante de datos que el paciente debe ofrecer para realizar una prescripción ajustada a las condiciones clínicas de cada caso. Algunos aspectos muy ilustrativos son, por ejemplo:

1. La ultrafiltración y la eliminación total de líquido (diálisis + orina) son datos cruciales para prescribir la osmolaridad y el contenido de glucosa en el líquido de diálisis. Según las guías de práctica clínica, debe existir un volumen mínimo de 1,0 L/día, sin olvidar que cada mL de ultrafiltración está asociado a la absorción de una cantidad importante de glucosa, con el consiguiente gasto metabólico.
2. El volumen de líquido infundido debe ajustarse a la superficie corporal del paciente, y debe tenerse en cuenta que el volumen total en el peritoneo tiene un aumento adicional por la ultrafiltración obtenida. Esto debe lograrse sin exceder la tolerancia del paciente y sin forzar la generación de estímulos inflamatorios.
3. En general, la adherencia al tratamiento se estima por el consumo mensual de soluciones de diálisis y el autoinforme del paciente. Sin embargo, los dos procedimientos contienen una gran cantidad de subjetividad.
4. El ajuste o prescripción de diálisis peritoneal automatizada (DPA) requiere el cálculo del tiempo efectivo de presencia de las soluciones en la cavidad; es decir, desde el inicio de la infusión hasta el final del drenaje, descontando el tiempo de tránsito.

Todos estos datos son imposibles de obtener en un tratamiento nocturno sin el apoyo de la telemedicina. Un aspecto de gran importancia proviene de la falta de cumplimiento de las metas de prescripción, lo que impacta negativamente en los resultados clínicos e incurre en costos adicionales por visitas médicas no programadas y el tratamiento de complicaciones que son prevenibles mediante un seguimiento más estrecho, como el caso de la sobrecarga de líquidos por falta de ultrafiltración y síntomas del síndrome urémico por diálisis insuficiente.

Se entiende por hospitalización potencialmente prevenible las hospitalizaciones provocadas por el manejo ambulatorio. Se trata de condiciones clínicas que pueden prevenirse con un buen manejo externo y que son reconocidas como indicadores de eficiencia en el manejo ambulatorio. Para el caso de este proyecto, en el que se espera que la telemedicina ayude a hacer más eficiente la diálisis y la ultrafiltración, se considerarán hospitalizaciones potencialmente prevenibles en manifestaciones del síndrome urémico, hiperpotasemia, y las derivadas de la sobrecarga de líquidos, tales como: edema, hipertensión y cardiopatía. falla.

Ante la imposibilidad de obtener información completa y objetiva necesaria para la prescripción de DPA y el adecuado manejo del paciente, los equipos de DPA han incorporado un módulo de telemedicina que recupera información de movimiento y volumen de solución de diálisis, concentración de glucosa, y además de medir objetivamente el tratamiento adherencia. Esta nueva tecnología ya está disponible, pero no se ha evaluado su uso en el "mundo real". Tener esta información en el medio del investigador es necesario, dado que predomina el tratamiento de la DP, especialmente en el IMSS, que es la institución sobre la que recae el peso de la IRCT en el país.