TELUS en Pacientes de Cirugía Cardíaca. Efecto de la CEC y Relación con los Eventos Postoperatorios (PORE)Eventos. (TELUSPORE)

Puntuación de ultrasonido pulmonar transesofágico (TELUS) en pacientes de cirugía cardíaca (CS).

Efecto de la CEC y relación entre cambios en la puntuación TELUS y eventos respiratorios postoperatorios (PORE).

Las recomendaciones internacionales para la evaluación de LUS están disponibles, así como la metodología y la nomenclatura de LUS son ampliamente aceptadas (1). Además, la LUS transtorácica demostró un valor predictivo de complicaciones pulmonares posoperatorias en cirugía no cardiaca (2).

Más recientemente se ha descrito la ecografía pulmonar transesofágica (TELUS) (3).

Los pacientes adultos de cirugía cardíaca tienen un riesgo especial de complicaciones respiratorias perioperatorias, como edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ventilación prolongada y ventilación no invasiva (VNI), traqueotomía e infección pulmonar (4). Estas complicaciones son responsables de una parte sustancial de la tasa de letalidad perioperatoria. La prevención de estas complicaciones mediante el uso de un volumen corriente bajo y una estrategia de pulmón abierto no ha logrado reducir significativamente la incidencia de eventos respiratorios posoperatorios (PORE) (5).

Se ha observado un empeoramiento de las imágenes TELUS después de la CEC en comparación con las imágenes previas a la CEC. Estas observaciones son consistentes con el aumento del agua pulmonar extravascular durante la CEC junto con los efectos específicos de la CEC en los vasos pulmonares (6).

Nuestra hipótesis principal es que la CEC indujo cambios en la puntuación de las imágenes TELUS. Nuestra hipótesis secundaria es que la magnitud de las modificaciones está relacionada con los eventos respiratorios postoperatorios (PORE) y las complicaciones postoperatorias. Las modificaciones de TELUS podrían tener un valor predictivo para la PORE posoperatoria y, por lo tanto, pueden ayudar a discriminar a los pacientes con riesgo de PORE.

Objetivos 1 - Objetivo principal:

1 - 1 Describe la incidencia y la gravedad de los cambios en las imágenes TELUS entre la evaluación previa y posterior a la CEC.

1. - 2 Describir la relación de los hallazgos post CPB TELUS y la ocurrencia de PORE durante la estancia hospitalaria. El criterio principal de valoración será una combinación de VNI prolongada (> 12 horas) y/o retorno a la ventilación mecánica (VM) después de una primera extubación exitosa y/o reingreso a la UCI después de un primer alta de la UCI exitosa. Los criterios de valoración secundarios serán: duración total de la VM, estancia total en la UCI, estancia total en el hospital, necesidad de traqueotomía, muerte por todas las causas.
2. - Objetivos secundarios

2 - 1 Las imágenes TELUS antes y después de la CEC serán evaluadas por un segundo examinador, lo que nos permitirá calcular por primera vez la variabilidad interobservador antes y después de la CEC de las imágenes TELUS en cirugía cardíaca en adultos. También se evaluará la variabilidad intraobservador.

2 - 2 Como se realiza un LUS transtorácico estándar en todos los pacientes con SC al ingreso en la UCI después de la operación, la relación respectiva de los puntajes LUS de ingreso y TELUS post-CPB con la primera PaO2 / fracción de oxígeno inspirado (FiO2) (P /F) ratio obtenido al ingreso en UCI.

Métodos Este es un estudio de un solo centro, no intervencionista, observacional y prospectivo.

El estudio se registrará en Clinicaltrials.gov. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las directrices STROBE.

Todos los pacientes serán informados oralmente durante la entrevista preanestésica obligatoria que se suele realizar el día anterior a la cirugía. Se entregará un documento informativo escrito antes de la operación a cada paciente y se archivará. Los pacientes serán incluidos al inicio del examen TEE pre-CPB.

1. - Anestesia En resumen, en la institución se utilizan dos protocolos estándar de anestesia. La anestesia se mantendrá con anestesia total intravenosa (TIVA) (infusión continua de propofol y remifentanilo con titulación para mantener los valores del índice biespectral (BIS) entre 50 y 60) o anestesia por inhalación (infusión de remifentanilo e inhalación continua de sevoflurano incluso durante la CEC). La relajación muscular completa se obtendrá con dosis estándar de atracurio o cisatracurio. Los pulmones se ventilarán con un volumen corriente bajo de 6 ml.kg-1 (IBW). Se insertará un cateterismo arterial y venoso central estándar en todos los pacientes. Se realizará monitorización hemodinámica con sensor Flotrac y monitor EV1000 (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Se mantendrá una presión continua en las vías respiratorias de 5 cmH2O durante la CEC. Después del cierre de la piel, los pacientes serán trasladados a la UCI y las infusiones de anestesia se suspenderán después de 2 horas si se cumplen los criterios de extubación: sangrado < 200 ml, registro de ECG normal, intercambio de gases normal, estabilidad hemodinámica con o sin soporte vasopresivo a dosis bajas (norepinefrina < 100 µg.kg-1.h-1 VI).
2. - CEC La CEC se realizará de acuerdo con el estándar de atención institucional y las pautas internacionales (7) El flujo de la CEC se realizará con una bomba centrífuga después de la canulación de la cava y la aorta. En algunos casos se utilizará canulación femoral o bicava. Se realizará una anticoagulación completa con heparina no fraccionada con monitorización POC (Tiempo de coagulación activado objetivo (ACT): 480 s) de acuerdo con las directrices. Se mantendrá un flujo CPB mínimo de 2,5 l/min. La cardioplejía se realizará mediante cardioplejía normotérmica anterógrada y/o retrógrada según el tipo de cirugía. Se realizará la centrifugación del volumen residual del circuito de CEC al final del procedimiento y se volverá a transfundir al paciente.
3. - ETE La ETE integral se realizará en pacientes anestesiados antes de la incisión de la piel (preCPB) y después del cierre del tórax (post CPB) utilizando un sistema de ultrasonido GE Vivid S7 (GE Healthcare, Chicago IL, EE. UU.). El examen TEE se realizará de acuerdo con nuestro procedimiento estándar, informes y archivos. Índices de función VI pre y post CEC (FEVI, onda E, velocidades de onda A, velocidades E' y S'Lat, cuantificación de Insuficiencia Mitral (IM) si está presente).

4. - TELUS Usando el mismo sistema de imagen, TELUS se realizará antes y después de la CEC según el método descrito por los autores anteriores (3). La vista medioesofágica sagital (90°) y la rotación de la sonda permitirán la interrogación del pulmón derecho de las zonas anterior (rotación de 60°), lateral (rotación de 90°) y posterior (rotación de 120°) y la interrogación del pulmón izquierdo de la zona anterior (rotación de 60°). Zonas de rotación de 300°), lateral (rotación de 270°) y posterior (rotación de 240°). Para cada zona se definirá una puntuación TELUS según las definiciones estándar: TELUS 0: presencia de líneas A, TELUS 1: menos de 3 líneas B, TELUS 2: más de 3 líneas B o líneas B confluentes, TELUS 3: condensación subpleural . Además, se registrarán los hallazgos inmediatos (derrame pleural, consolidación alveolar, neumotórax).

   Por lo tanto, la puntuación LUS máxima por pulmón será 9 y la puntuación LUS máxima por paciente será 18.

5. - LUS Se realizará un examen LUS transtorácico inmediatamente después de la llegada a la UCI (práctica de rutina estándar). Para cada pulmón se interrogarán las zonas anterior, lateral y posterior. Para cada zona se definirá una puntuación LUS de acuerdo con las definiciones estándar: LUS 0: presencia de líneas A, LUS 1: menos de 3 líneas B, LUS 2: más de 3 líneas B o líneas B confluentes, LUS 3: condensación subpleural . Además, se registrarán los hallazgos inmediatos (derrame pleural, consolidación alveolar, neumotórax).

   Por lo tanto, la puntuación LUS máxima por pulmón será 9 y la puntuación LUS máxima por paciente será 18.

6. - Datos biológicos

   Los gases en sangre arterial se extraen de forma rutinaria como práctica estándar:

   a - Después de la anestesia y antes de la incisión en la piel b - Inmediatamente después de obtener el flujo completo de la CEC c - Cada 20 - 25 min durante la CEC d -5 - 10 min después de la inyección de protamina. e - 15 min después de la llegada a la UCI

   Se registrarán los resultados de los gases en sangre a, d y e y se calculará la relación P/F.

   La troponina se medirá (ROCHE Diagnostics, Basilea, Suiza) en todos los pacientes en H24 como práctica estándar de la institución.

7. - Datos registrados

   Todos los datos serán registrados en una base de datos anónima (hoja de trabajo EXCEL). Los datos registrados serán:

   • Número de expediente hospitalario, iniciales, datos demográficos y de procedimiento, comorbilidades, medicamentos, hematocrito basal y nivel de creatinina
   • Datos y puntuación de TELUS pre CPB, datos de TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, frecuencia cardíaca, saturación arterial de O2
   • datos y puntuación de TELUS posteriores a la CEC, datos de TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, frecuencia cardíaca, saturación arterial de O2, balance total de líquidos intravenosos durante la CEC.
   • Datos LUS y puntuación, P/F después de la llegada a la UCI
   • Eventos respiratorios postoperatorios (PORE): tiempo hasta la extubación (horas), tiempo total en VNI (horas), retorno a ventilación mecánica (intubación), tiempo total en ventilación (horas), traqueotomía y duración (horas), tiempo de estancia (LOS) en UCI (horas), neumotórax tras retirada de sondas torácicas, derrame pleural, neumonía (≥ 2 criterios incluyendo fiebre > 38,5 °C o T < 36 °C, leucocitosis > 109/ L , secreciones traqueales purulentas y aparición o persistencia de un infiltrado en la CXR), atelectasia, embolismo pulmonar, inhalación de NO y duración total (horas), SDRA (definición de Berlín), infección de herida esternal, LOS hospitalaria (días)
   • Otras complicaciones intrahospitalarias: isquemia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia ventricular, fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF), insuficiencia renal aguda (AKI), terapia de reemplazo renal (TRS) y duración total (horas), isquemia cerebral, sepsis por otro origen que los pulmones, transfusión de sangre (recuento de unidades), reingreso en UCI, muerte por cualquier causa.
8. - Análisis estadístico Como no existe un estudio previo que haya observado TELUS durante la CEC en CS, no se puede realizar el cálculo del tamaño de la muestra porque se desconoce la puntuación media y la desviación estándar. Se incluirán todos los pacientes con exámenes TELUS y LUS completos durante un período de cuatro meses.

La variabilidad entre observadores se evaluará utilizando el método de Bland Altman (8), la prueba de Lin (9) y la prueba kappa ponderada (10).

Las variables cualitativas se expresarán en valor absoluto y porcentaje. Las variables cuantitativas se expresarán como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartil dependiendo de la normalidad de la distribución de los datos.

Estadísticas descriptivas completas. Se realizarán comparaciones entre las grabaciones de TELUS antes y después de CPB para datos demográficos, de procedimiento y biológicos.

Se definirán dos grupos según el valor del PostCPB TELUS Score. Agrupar HITELUS con los pacientes con puntuación TELUS de 12 o superior. Grupo LOTELUS con los pacientes con puntaje TELUS menor de 12. Los dos grupos se compararán para la incidencia de los resultados primarios y secundarios y para todas las comorbilidades y variables de procedimiento.

Se realizarán comparaciones entre los registros post CPB TELUS y ICU LUS para datos demográficos, de procedimiento y biológicos.

Se construirá una puntuación compuesta de PORE. Para determinar las variables TELUS/LUS asociadas a la ocurrencia de PORE, se realizará una regresión logística multivariante.

Para determinar el rendimiento predictivo de las puntuaciones TELUS/LUS para la aparición de RE, se generarán curvas ROC con el cálculo del Área bajo la curva (AUC) con intervalos de confianza, Se, Sp, valores predictivos positivos y negativos (PPV y NPV), valores de índice de Youden .