Ejercicio físico basado en E en pacientes con esclerosis múltiple y comorbilidad (COMPACT)

Antecedentes La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central (SNC). La EM es una enfermedad potencialmente incapacitante y se produce como consecuencia de ataques inmunológicos a la mielina y las fibras nerviosas y puede provocar daño neuronal (neurodegeneración) y, en consecuencia, a la acumulación clínica de discapacidad neurológica. Durante las últimas dos décadas, la prevalencia específica por edad de las personas con EM (pwMS) ha aumentado y el envejecimiento puede amplificar el riesgo de comorbilidades y conversión a un curso progresivo de la enfermedad. La evidencia emergente subraya la alta prevalencia de comorbilidad en personas con EM, evidente incluso en el momento del diagnóstico de EM. Las comorbilidades pueden provocar un retraso en el diagnóstico de la EM, una progresión acelerada de la enfermedad y una disminución de la eficacia y seguridad de los tratamientos para la EM, lo que posteriormente aumenta la mortalidad. Las comorbilidades vasculares, en particular, son prevalentes entre los pacientes con EM, con factores de riesgo que incluyen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidad, hiperlipidemia e hipertensión.

El ejercicio físico (EF) se recomienda como tratamiento eficaz para al menos 26 enfermedades crónicas, incluida la EM. En las personas con EM, se ha demostrado que la PE modula positivamente los marcadores inflamatorios periféricos como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), el interferón gamma, la interleucina-4, la interleucina-10, etc., y reduce la tasa de recaída. La educación física mejora directamente la fuerza muscular y la aptitud cardiorrespiratoria, así como la velocidad al caminar, la resistencia y el equilibrio en pacientes con EM. Además, la reducción de la fatiga, los síntomas de depresión y las mejoras en la disfunción cognitiva y la calidad de vida se han asociado con la EP en pacientes con EM.

A pesar de los claros beneficios de la EP para los pacientes con EM, una proporción significativa abandona o no logra mantener un estilo de vida activo después de la rehabilitación. Esta tendencia es un serio desafío para integrar y mantener la EP en la vida diaria de las personas con EM. En consecuencia, la eficacia de los dispositivos sanitarios electrónicos, o herramientas sanitarias digitales, para abordar el desafío sigue siendo un área importante de interés. La eficacia de las nuevas tecnologías en la rehabilitación de la EM, incluida la telerehabilitación, ha mostrado resultados prometedores en la mejora de la condición física, la marcha, el equilibrio y la función de las extremidades superiores, a menudo igualando o superando los métodos tradicionales.

Se puede concluir que la PE representa una estrategia terapéutica eficaz para las personas con EM; sin embargo, se requieren más investigaciones para investigar el impacto a largo plazo de la PE en el tratamiento de las personas con EM con comorbilidades.

Diseño del estudio Este protocolo delinea un ensayo controlado aleatorio (ECA) longitudinal prospectivo destinado a evaluar los efectos de una intervención de EP basada en e en el hogar, además de la atención habitual, sobre la progresión de la discapacidad de las personas con EM, tanto como un factor independiente como en el contexto. de condiciones comórbidas. Además, un objetivo es evaluar las asociaciones entre la EP y los niveles de mediadores inflamatorios, metabólicos y neurodegenerativos, así como el estado clínico, en personas con EM con o sin comorbilidades.

Participantes El estudio incluirá personas con EM con DM2 como una comorbilidad bien definida y que ocurre con frecuencia, y personas con EM sin comorbilidad. Además, se realizarán pruebas de detección de comorbilidad vascular y factores de riesgo relacionados como DM2, hipertensión e hiperlipidemia. Las pwMS serán emparejadas por edad y sexo, así como por gravedad de la discapacidad. Se recopilarán detalles sobre el inicio y el cese de las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT).

Procedimiento de cegamiento y aleatorización Los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1: 1 en grupos que recibirán atención habitual o atención habitual más un programa de educación física electrónico de 6 meses, utilizando bloques de 4 o 6 mediante un proceso de asignación generado por computadora. Los pacientes de ambos grupos recibirán la atención habitual, que consiste en una terapia de grupo único supervisada por un fisioterapeuta 1 vez por semana. Se registrará el alcance de la atención que recibe el paciente durante el período de prueba. Debido a la naturaleza de la intervención, no es factible cegar a los participantes ni a los fisioterapeutas que imparten el programa. No obstante, para preservar la integridad del ensayo, los evaluadores de resultados (investigadores) permanecerán cegados a la asignación de tratamientos durante todo el estudio.

Intervenciones La intervención de ejercicio basada en electrónica comprende un entrenamiento de resistencia en el hogar de 6 meses para las extremidades inferiores, realizado dos veces por semana. La atención prestada a las extremidades inferiores se debe al marcado deterioro de la fuerza muscular en comparación con las extremidades superiores en las personas con EM. La intervención adapta los principios de dos estudios previos sobre entrenamiento de resistencia supervisado con máquinas para pacientes con EM, que mejoraron efectivamente el rendimiento al caminar. El protocolo original es un envío electrónico modificado, que incorpora cinco ejercicios de prensa de piernas, extensión de rodilla, flexión de cadera, flexión de isquiotibiales y extensión de cadera mediante bandas de resistencia. Si bien el entrenamiento con bandas de resistencia ha sido beneficioso para la extremidad superior en la EM en programas de entrenamiento en el hogar, su aplicación a la extremidad inferior, hasta donde sabemos, aún no ha sido probada.

Las 48 sesiones se llevarán a cabo en grupos virtuales de 6 a 8 participantes, supervisados ​​por un fisioterapeuta experimentado, conectados al grupo virtual desde un gimnasio en el hospital mediante una pantalla ancha de 65" con hardware de computadora. Las sesiones se realizarán mediante el software de videoconferencia Hospital-to-Citizen.

Los participantes realizarán ejercicios con una fase concéntrica rápida y una fase excéntrica lenta.

Inicialmente, los participantes recibirán instrucciones verbales y escritas sobre el uso de la plataforma en línea y tendrán una sesión virtual individual con el fisioterapeuta para probar la configuración. Se proporcionarán bandas de resistencia después de la aleatorización. Las sesiones se probarán y demostrarán ser viables en un estudio de métodos mixtos en pacientes con enfermedades crónicas. Además, se realizará una prueba con algunos pacientes con EM para optimizar el procedimiento antes de la prueba.

Los detalles del programa de terapia de ejercicio y autocuidado, incluidas las actividades, la duración, la frecuencia y las metodologías, se documentan siguiendo la Plantilla para la descripción y replicación de intervenciones (TIDieR) y la Plantilla de informe de consenso sobre ejercicios (CERT).

Condiciones comórbidas Al inicio del estudio, los datos de comorbilidad, incluidas las fechas de diagnóstico, las características y los tratamientos, se extraerán de los registros médicos de los pacientes y se complementarán con entrevistas a los pacientes según sea necesario.

Evaluación cognitiva El nivel educativo de los participantes y la preferencia de mano se evaluarán mediante entrevistas y las funciones cognitivas se evaluarán mediante la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA). La calidad de vida se medirá utilizando el índice europeo de calidad de vida-5 dimensiones (EQ-5D) y la escala analógica visual (EVA), un rango de puntuaciones de 0 a 100. Una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor.

Muestras Se recolectarán muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) sistemáticamente en tres momentos clave: línea de base (antes de comenzar el programa de ejercicios), 6 meses (al finalizar el programa), a los 12 y 24 meses. Todos los datos clínicos y de laboratorio derivados de estas muestras se analizarán manteniendo el cegamiento para garantizar una evaluación imparcial. Los marcadores de inflamación, metabolismo y neurodegeneración se medirán con ensayos sensibles.

MRI Los participantes se someterán a una resonancia magnética inicial y final del SNC utilizando un sistema de 3 Tesla que incluirá imágenes del cerebro, la médula espinal y el nervio óptico con secuencias como 3D FLAIR, T2 SPACE y T1 MPRAGE. Se emplearán técnicas avanzadas como el mapeo multiparamétrico y las imágenes ponderadas por difusión para una caracterización detallada del SNC, centrándose en los cambios relacionados con la EM y las comorbilidades vasculares.

Resultados informados por el paciente Para evaluar la fatiga, se utilizará la escala de fatiga Neuro-QOL de formato abreviado para medir los niveles actuales de fatiga. Esta escala proporciona información valiosa sobre el impacto de la fatiga en la calidad de vida de los participantes. Calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante el cuestionario estandarizado de 5 dimensiones EuroQol de 5 niveles (EQ-5D-5L). El nivel de depresión se midió utilizando la Escala de Depresión del Cuestionario de Salud Personal (PHQ-8).

Medidas de resultado y cronograma de evaluación Las medidas de resultado incluirán las evaluaciones antes mencionadas, programadas para documentación al inicio, a los 6, 12 y 24 meses.

• Capacidad para caminar, evaluada mediante la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) (unidad: metro, números más altos indican mejor rendimiento).
• Medición objetiva de la actividad física (AF) al inicio y conclusión del estudio que proporciona datos detallados sobre los patrones e intensidades de la AF. Se utilizarán dos acelerómetros (m/s2) para medir la PA en cada participante, quien llevará dos acelerómetros adheridos a la piel con cinta adhesiva, uno en la parte frontal del muslo y otro en la muñeca no dominante. Los datos se analizarán mediante descripciones de los patrones de AF diarios y semanales y el tiempo dedicado a diferentes actividades con diferente intensidad entre los participantes antes y después de la intervención.
• Función cognitiva, evaluada mediante la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), una pantalla cognitiva de 30 ítems (los números más altos indican un mejor rendimiento).
• Niveles de fatiga, evaluados mediante la escala de fatiga Neuro-QOL de formato abreviado (Unidades en una escala, expresadas como puntuaciones T con una media de 50 y una DE de 10).
• Progresión de la discapacidad, monitoreada por cambios en la puntuación EDSS (un sistema de puntuación entre 0 y 10, cuanto mayor es el nivel, mayor discapacidad) desde el inicio
• MRI nueva lesión T2/lesión realzada
• Número de recaídas de EM
• Eventos adversos (como se detalla en la sección siguiente)
• Índice de masa corporal (IMC) (peso/talla, kg/metro2), presión arterial (mmHg), perfiles lipídicos (triglicéridos (mmol/l), HDL(mmol/l, HDL(mmol/l), LDL(mmol/l), l), colesterol (mmol/l),), glucemia en ayunas (mmol/l) y niveles de insulina (mUI/L), tolerancia a la glucosa (mmol/l) y resistencia a la insulina (pacientes que requieren >1 unidad/kg /día se considera que tienen resistencia a la insulina).

Resultados primarios: evaluaremos la capacidad para caminar mediante 6MWT y la puntuación "sin evidencia de actividad de la enfermedad" (NEDA-3), que se caracteriza por tres parámetros, falta de recaídas clínicas y progresión de la enfermedad medida por EDSS y ausencia de nueva actividad de la enfermedad en Resonancia magnética (nuevas lesiones T2 / lesión que realza) durante un período de tiempo de observación.

Medidas de resultado secundarias: las medidas de resultado secundarias incluyen la calidad de vida (MoCA) y la fatiga (la escala de fatiga Neuro-QOL abreviada). Los niveles de cadenas ligeras de neurofilamentos (NfL) se utilizarán como marcador de lesión neuronal, unidad pg/ml.

Eventos adversos Los eventos adversos (EA) se documentarán sistemáticamente tanto para el grupo de intervención como para el de atención habitual utilizando un diario del paciente durante el transcurso del período de 6 meses. Los pacientes informarán cualquier síntoma o dolor experimentado después de la EP. Tanto los EA como los eventos adversos graves (SAE) se registrarán de forma proactiva en todas las visitas de seguimiento, empleando preguntas de sonda abierta para garantizar un registro completo de todos los EA. Además, los registros médicos de los pacientes se revisarán en el criterio de valoración principal (6 meses) para identificar cualquier EA que haya ocurrido desde la inscripción. Los EA se clasificarán de acuerdo con la definición de SAE de la Administración de Alimentos y Medicamentos. El registro, categorización y evaluación de la gravedad de los EA se llevarán a cabo independientemente de la presunta causalidad con los tratamientos del estudio. Estas evaluaciones se realizarán a los 3, 6 y 12 meses después de la intervención.

Gestión de datos Los datos relacionados con este estudio se almacenarán de forma segura en el sistema de base de datos REDCap. Estas plataformas electrónicas aprobadas se eligen para la recopilación y el almacenamiento de datos para garantizar que los datos faltantes se mantengan al mínimo y que se mantenga la privacidad y confidencialidad de los datos personales.