Efecto del bloqueo del plano serrato con bupivacaína liposomal sobre la hiperalgesia postoperatoria y el dolor crónico postquirúrgico en pacientes sometidos a mastectomía radical

Este estudio es un ensayo prospectivo, aleatorizado y doble ciego. Aprobado por el comité de ética hospitalario, los pacientes firmaron formularios de consentimiento informado. Se seleccionaron un total de 120 pacientes programados para mastectomía radical electiva bajo anestesia general, con clasificaciones ASA I-IV, edades entre 18 y 80 años, e IMC <30 kg/m². Fueron divididos aleatoriamente en cuatro grupos mediante un método de aleatorización generado por computadora: grupo de remifentanilo a dosis baja con bloqueo nervioso prepectoral con solución salina (LR NS), grupo de remifentanilo a dosis alta con bloqueo nervioso prepectoral con solución salina (HR NS), grupo de remifentanilo a dosis alta con bloqueo nervioso prepectoral con ropivacaína (HR L) y grupo de remifentanilo a dosis alta con bloqueo nervioso prepectoral con bupivacaína liposomal (HR B). Se registró la información general del paciente, tiempo de anestesia, tiempo de cirugía, dosis de remifentanilo y las dosis de solución salina, ropivacaína y bupivacaína liposomal para el bloqueo nervioso prepectoral. Se midió la presión arterial no invasiva (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) antes de la inducción anestésica, antes de la intubación, inmediatamente después de la intubación, en la incisión cutánea, durante el cierre de la piel y en la extubación. También se registró el uso y las dosis de fármacos vasoactivos intraoperatorios. Las puntuaciones de dolor NRS postoperatorias se evaluaron a la 1h, 6h, 24h y 48h, junto con la cantidad de analgésicos de rescate utilizados en las primeras 24h después de la cirugía, el número de pacientes que requirieron analgesia de rescate y cualquier reacción adversa como náuseas, vómitos, mareos, somnolencia y depresión respiratoria postoperatorios. Preoperatoriamente y a las 24h y 48h postoperatorias, se midieron los umbrales de dolor mecánico de los pacientes alrededor del área de la incisión quirúrgica y del antebrazo utilizando un kit de medición táctil (filamentos de Von Frey). Se registraron las puntuaciones de calidad de recuperación postoperatoria el día 1 y el día 3, y las puntuaciones de evaluación del dolor postoperatorio persistente se registraron a los 7 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de la cirugía.

Las soluciones de investigación, que incluyen remifentanilo (40 μg/mL), bupivacaína liposomal al 0,665% (20 mL) y ropivacaína al 0,375% (20 mL), fueron preparadas por anestesiólogos especializados. El grupo placebo se preparó únicamente con solución salina normal, y el proceso de preparación se mantuvo confidencial para los investigadores. La anestesia fue administrada por dos anestesiólogos designados de acuerdo con el protocolo establecido del ensayo. Ningún paciente recibió premedicación. Al ingresar al quirófano, se monitorizó la frecuencia cardíaca (FC), el electrocardiograma estándar (ECG), la saturación de oxígeno (SpO2) y la presión arterial no invasiva (PAM) cada 5 minutos. Se tomó la media de tres valores consecutivos de FC y PAM como línea base. También se realizó el índice biespectral (BIS) y la monitorización neuromuscular con estímulos de 4 trenes de cuatro (TOF). En el grupo de remifentanilo a dosis baja (LR), el remifentanilo se infundió a 0,1 μg/(kg·min); en el grupo de remifentanilo a dosis alta (HR), el remifentanilo se infundió continuamente a 0,3 μg/(kg·min). Durante la inducción de la anestesia, la infusión de remifentanilo continuó hasta la finalización del cierre de la piel. La anestesia general se indujo con propofol 2,0 mg/kg y rocuronio 0,9 mg/kg. Cuando el BIS < 60 y el recuento TOF era 0, se insertó un tubo endotraqueal reforzado por vía oral utilizando un laringoscopio directo o un video laringoscopio, utilizando un tubo de tamaño 7,0 para pacientes femeninas. La ventilación mecánica fue controlada, con flujo de gas fresco de mezcla oxígeno-aire (50% O2) a 2 L/min, volumen tidal de 6-8 mL/kg y frecuencia respiratoria de 10-12 respiraciones/min, manteniendo el CO2 al final de la espiración entre 35-40 mmHg. La anestesia se mantuvo con sevoflurano para mantener el BIS entre 40-60. Se administró rocuronio 0,2 mg/kg intermitentemente si el recuento TOF alcanzaba 0,4. Cuando la presión arterial media < 60 mmHg, se administró 6 mg de efedrina por vía intravenosa. Si la frecuencia cardíaca < 50 lpm, se administró 0,5 mg de atropina por vía intravenosa. Al final del cierre de la piel, se detuvo la infusión de sevoflurano y remifentanilo, y se administró 50 mg de éster de flurbiprofeno por vía intravenosa para analgesia. Una vez que la relación TOF se recuperó a más del 90%, se administró 2 mg/kg de sugammadex sódico para revertir el bloqueo neuromuscular residual. Se retiró el tubo endotraqueal cuando el paciente tuvo un volumen tidal espontáneo suficiente y estaba lo suficientemente despierto para responder correctamente a órdenes verbales, y el paciente fue trasladado a la URPA. Cuando la puntuación de Steward alcanzó 6, el paciente fue trasladado a la sala.

Después de la inducción anestésica, el mismo anestesiólogo experimentado realizó un bloqueo del plano del serrato anterior guiado por ecografía en el lado quirúrgico. La piel se desinfectó y cubrió de forma rutinaria. Se utilizó una sonda de ecografía lineal de 10-13 MHz para localizar la quinta costilla a lo largo de la línea axilar media para identificar el músculo dorsal ancho superficial y el músculo serrato anterior profundo. Se insertó una aguja de bloqueo nervioso de 22G (80 mm) en plano de anterolateral a posteroinferior. Cuando la punta de la aguja alcanzó la superficie del músculo serrato anterior, con visualización clara de la punta en su lugar, sin aspiración de líquido y sin aire, primero se administró una dosis de prueba de 2 ml. Después de observar un área hipoecoica en la ecografía, y sin aspirar sangre o aire nuevamente, se inyectó lentamente 20 ml de ropivacaína al 0,375% en el grupo de ropivacaína, 20 ml de bupivacaína liposomal al 0,665% en el grupo de bupivacaína liposomal y 20 ml de solución salina en el grupo placebo, con visualización ecográfica en tiempo real de la dispersión del anestésico local (o solución salina). Durante todo el procedimiento, se monitorizaron los signos vitales del paciente. En caso de toxicidad por anestésico local, se inició inmediatamente soporte vital básico, se administró rápidamente emulsión lipídica al 20% por vía intravenosa y se preparó para monitorización prolongada y soporte vital avanzado.

Se utilizaron kits de medición táctil (filamentos de Von Frey) para evaluar los umbrales de sensibilidad al dolor mecánico de los pacientes alrededor de la incisión quirúrgica y en el antebrazo en los momentos preoperatorio (T1), 24 horas postoperatorias (T2) y 48 horas postoperatorias (T3). El método para medir los umbrales de dolor mecánico alrededor de la incisión implicó probar en puntos a 2 cm de ambos extremos de la incisión quirúrgica y 2 cm por debajo del centro de la incisión, y se tomó el promedio de las tres mediciones. Para el antebrazo, se tomaron mediciones en puntos a 3, 6 y 9 cm del punto medio del codo, y nuevamente se calculó el promedio de los tres puntos. El kit de medición táctil consta de filamentos de grosor variable, con el peso del filamento correspondiendo a diferentes niveles de intensidad de estímulo mecánico. El procedimiento de medición específico fue el siguiente: el paciente cerró los ojos y el investigador aplicó los filamentos verticalmente a la piel del paciente hasta que el filamento se dobló, manteniendo durante 1,5 segundos; se utilizaron filamentos que iban desde 15 hasta 180 g, comenzando con el filamento de 15 g y progresando en orden ascendente; si el paciente no mostraba respuesta o informaba la sensación como tacto, se aumentaba la fuerza del filamento; si el paciente informaba una sensación de hormigueo, se disminuía la fuerza del filamento. Se utilizó el método ascendente-descendente para calcular el umbral de dolor mecánico. El método ascendente-descendente es un enfoque clásico para medir los umbrales de dolor mecánico y estima el umbral de dolor mecánico del 50%, calculado utilizando la fórmula umbral del 50% (g) = Xf + kd, donde Xf representa el peso correspondiente al último estímulo del filamento, k es el valor de estimación de máxima verosimilitud y d es el valor logarítmico de la diferencia entre intensidades de estímulo consecutivas. Un valor calculado más pequeño indica un umbral de dolor más bajo.

Se evaluó a los pacientes por dolor persistente a los 7 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses postoperatorios. Las preguntas de evaluación incluyeron: (1) Si existe dolor crónico; (2) Tipo de dolor: dolor punzante, dolor similar a una descarga eléctrica, dolor por hinchazón, entumecimiento de la piel, etc.; (3) Ubicación del dolor: área mamaria, axila ipsilateral, brazo superior ipsilateral, otras áreas (como dolor lumbar y dolor de cabeza). La intensidad del dolor se evaluó utilizando la NRS de 0 a 10. Los niveles de dolor se calcularon por separado en reposo (por ejemplo, intensidad del dolor al sentarse o acostarse) y durante el movimiento (por ejemplo, intensidad del dolor al mover el brazo superior ipsilateral o caminar); (4) Si el dolor cambió después de la terapia adyuvante: la terapia adyuvante postoperatoria incluye radioterapia, quimioterapia, terapia endocrina o terapia dirigida a HER2; (5) Si el dolor fue tratado: tomar analgésicos, acupuntura, electroterapia y bloqueos nerviosos; (6) Si el paciente tuvo cirugías previas y si también tuvo síntomas de dolor a largo plazo.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS 17.0. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de los datos en cada grupo. Los datos de medición distribuidos normalmente se expresaron como media ± desviación estándar y se analizaron utilizando ANOVA de una vía o de medidas repetidas, con la prueba de Bonferroni para comparaciones por pares. Los datos de medición distribuidos no normalmente se expresaron como mediana (M) y rango intercuartílico (RIC) y se analizaron utilizando la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, con la prueba U de Mann-Whitney para comparaciones por pares. Los datos categóricos se compararon utilizando la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P < 0,05.