Evaluación de Riesgo Basada en Ejercicio Simplificada en Cáncer de Pulmón (EXHALE-CO2)

El cáncer de pulmón sigue siendo una de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. La resección quirúrgica ofrece una posible cura en pacientes seleccionados; sin embargo, el riesgo de complicaciones cardiopulmonares graves postoperatorias es sustancial. Por lo tanto, una estratificación precisa del riesgo previo al tratamiento es crucial para guiar las decisiones de tratamiento, optimizar la atención perioperatoria y mejorar los resultados. La práctica clínica actual incluye pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET) para evaluar la reserva fisiológica, en particular el consumo máximo de oxígeno (VO₂pico) y la eficiencia ventilatoria (pendiente VE/VCO₂). Aunque es eficaz, la CPET requiere muchos recursos, necesita equipos especializados y personal capacitado, lo que limita su disponibilidad en muchos entornos sanitarios.

Este estudio evalúa un método simplificado y de bajo recurso para evaluar la eficiencia ventilatoria utilizando el dióxido de carbono al final de la espiración (PetCO₂) medido durante una prueba breve de ciclismo de baja intensidad. Investigaciones previas del grupo de estudio han demostrado que el PetCO₂ refleja la eficiencia ventilatoria y tiene un valor predictivo comparable a las medidas derivadas de la CPET para las complicaciones postoperatorias. Cabe destacar que el PetCO₂ medido durante el ejercicio de baja intensidad parece proporcionar la señal pronóstica más fuerte. Dado que el PetCO₂ puede obtenerse utilizando un dispositivo portátil con una cánula nasal, este enfoque tiene el potencial de permitir una evaluación fisiológica del riesgo accesible y escalable.

El objetivo principal es determinar si el PetCO₂ medido durante una prueba estandarizada de cicloergómetro de baja intensidad puede identificar a pacientes con riesgo bajo frente a alto de complicaciones mayores o muerte dentro de los 90 días posteriores a la cirugía de cáncer de pulmón (lobectomía). Los objetivos secundarios incluyen: (1) comparación de la precisión predictiva con la estratificación de riesgo basada en CPET establecida; (2) evaluación del PetCO₂ como predictor de eventos adversos graves durante la terapia sistémica contra el cáncer (quimioterapia y/o inmunoterapia); y (3) evaluación de su valor pronóstico para la supervivencia global a dos años independientemente de la modalidad de tratamiento.

Este es un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico realizado en varios hospitales de Suecia, incluidos centros regionales y universitarios. Los pacientes derivados para evaluación de sospecha de cáncer de pulmón son elegibles para su inclusión. El estudio es observacional; todos los participantes se someten a un estudio diagnóstico estándar y a un tratamiento según la práctica clínica habitual. La prueba de investigación no influye en la toma de decisiones clínicas, ya que los resultados no se revelan a los médicos tratantes.

Los participantes que dan su consentimiento informado realizan una prueba estandarizada de cicloergómetro submáxima a una carga de trabajo baja fija (20 W). El PetCO₂ se mide continuamente utilizando un dispositivo portátil de capnografía con cánula nasal antes del ejercicio, después de 2 minutos de descanso sentado y durante 5 minutos de ciclismo. La prueba es breve (aproximadamente 5 minutos), no requiere cambio de ropa y puede ser realizada por personal sanitario capacitado sin experiencia especializada.

Los datos clínicos y fisiológicos, incluidos los datos demográficos, el estado de tabaquismo, la función pulmonar y las mediciones de PetCO₂, se registran en un sistema centralizado de captura electrónica de datos (REDCap). Los datos se introducen localmente en cada sitio utilizando formularios de informe de casos estandarizados. Para los participantes que se someten a CPET como parte de la atención habitual, los datos de CPET se recopilan por separado y se vinculan para análisis comparativos. Se utilizará un conjunto de datos retrospectivo de CPET (2008-2023) para la validación de los umbrales de PetCO₂ identificados.

Los datos de resultados se obtienen a través de una revisión estructurada de historias clínicas realizada por personal de investigación capacitado cegado a los valores basales de PetCO₂. El criterio de valoración principal es un compuesto de complicaciones cardiopulmonares mayores dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, incluyendo eventos como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmia, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, neumonía, insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda o muerte. Los criterios de valoración secundarios incluyen eventos adversos graves (grado ≥3 según CTCAE v5) durante la terapia sistémica y la mortalidad por todas las causas dentro de los dos años, esta última evaluada mediante enlace con registros nacionales de mortalidad.

El tamaño de muestra planificado se basa en el criterio de valoración principal y tiene como objetivo incluir aproximadamente 105 pacientes sometidos a lobectomía, lo que corresponde a una cohorte total estimada de aproximadamente 1.050 participantes sometidos a la prueba índice. Este cálculo asume una tasa de complicaciones esperada de aproximadamente 14-17%, un área bajo la curva (AUC) de 0.70, un poder del 80% y un nivel de significación unilateral de 0.05. Se espera que el reclutamiento ocurra durante aproximadamente 18 meses en todos los sitios participantes.

Los procedimientos de garantía de calidad incluyen el uso de procedimientos operativos estándar (SOP) para el rendimiento de la prueba, la recopilación de datos y la entrada de datos en todos los sitios. Se proporcionan materiales de capacitación para garantizar la coherencia en la administración de la prueba. La validación de datos se realiza dentro del sistema REDCap utilizando controles de rango predefinidos y reglas de coherencia. La supervisión regular de la integridad y calidad de los datos se lleva a cabo de forma centralizada. La verificación de datos de origen se realiza mediante comparación con historias clínicas durante la adjudicación de resultados. Los datos se pseudonimizan antes del análisis para garantizar la confidencialidad del paciente.

Un diccionario de datos estructurado define todas las variables, incluidos los métodos de medición, los esquemas de codificación y los rangos clínicamente relevantes. Se utilizan definiciones estandarizadas para los criterios de valoración clínicos (por ejemplo, CTCAE para eventos adversos), asegurando la armonización entre sitios. Los procedimientos para manejar datos faltantes o inconsistentes incluyen reglas predefinidas para exclusión, imputación o análisis de sensibilidad, dependiendo de la naturaleza y extensión de los datos faltantes.

El plan de análisis estadístico incluye la evaluación del rendimiento predictivo utilizando el análisis de la curva ROC (característica operativa del receptor), la estimación de los umbrales óptimos de PetCO₂ y la comparación con las métricas derivadas de la CPET. Se utilizarán modelos de regresión multivariable para ajustar por posibles factores de confusión. Los análisis de supervivencia se realizarán utilizando métodos de tiempo hasta el evento. Los análisis exploratorios evaluarán los efectos en subgrupos y los resultados específicos del tratamiento.

El estudio plantea un riesgo mínimo para los participantes, ya que la intervención consiste en una prueba de ejercicio breve y de baja intensidad comparable a las actividades de la vida diaria. Los riesgos principales se relacionan con el manejo de datos personales sensibles, que se mitigan mediante una gestión de datos segura y la pseudonimización. Se ha solicitado la aprobación ética, y la participación es voluntaria con consentimiento informado.

Si se valida, esta prueba simplificada podría implementarse rápidamente en la atención habitual, mejorando el acceso a la evaluación fisiológica del riesgo, reduciendo la dependencia de pruebas que requieren muchos recursos y apoyando una toma de decisiones de tratamiento más eficiente e individualizada en la atención del cáncer de pulmón.