Daptomicina para el tratamiento de infecciones necrosantes graves de tejidos blandos

En el centro de trauma de choque, el manejo de pacientes con NSTI se lleva a cabo de la siguiente manera: Todos los pacientes nuevos con NSTI ingresan al centro de trauma a través del área de admisión de trauma de choque de 12 camas. Se realiza reanimación hemodinámica completa. Se moviliza el equipo de infecciones y tejidos blandos de guardia. Se obtienen investigaciones estándar, evaluaciones radiográficas y pruebas de laboratorio, incluida la tinción de Gram y muestras de cultivo. El laboratorio de trauma por shock/sistemas médicos de la Universidad de Maryland se utiliza para estudios hematológicos, bioquímicos y bacteriológicos. Se instituye una terapia antibiótica empírica agresiva de amplio espectro. La terapia antibiótica estándar para las INTB en el traumatismo por choque incluye lo siguiente:

Bastoncillos Gram negativos: Piperacilina/Tazobactam o quinolonas o aztreonam/

+ aminoglucósidos Anaerobios: Piperacilina/Tazobactam o Metronidazol o Clindamicina Cocos Gram positivos (no MRSA/VRE): Piperacilina/Tazobactam o Clindamicina Cocos Gram positivos (MRSA): Vancomicina Cocos Gram positivos (VRE): Linezolid A los fines de este estudio, la daptomicina sería reemplace Vancomicina, Linezolid o clindamicina para la cobertura de grampositivos. La terapia previa con antibióticos, los datos de cultivos, las condiciones comórbidas, los antecedentes de alergias y otras variables pueden dar lugar a la institución de un régimen antibiótico diferente.

Se lleva al paciente al quirófano de traumatismo por choque para la reducción del tejido infectado (escisión y desbridamiento) y nuevo cultivo. Después de la operación, el paciente es trasladado a una unidad de cuidados críticos o intensivos para su posterior control y control. Cuando el paciente está estable, HBO se inicia dentro de las 12 horas posteriores a la llegada. Una vez inscrito el paciente en el estudio se seguirán los siguientes procedimientos:

Terapia con antibióticos:

Una vez que el paciente lo consienta, se iniciará la antibioticoterapia. El régimen de combinación incluirá los siguientes medicamentos en dosificación estándar aprobada.

• Bacterias Gram negativas: Aztreonam o ciprofloxacino / + aminoglucósidos*
• Bacterias anaerobias: metronidzol

• Bacterias Gram positivas: Daptomicina Para todos los pacientes, la dosis recomendada de Daptomicina será de 6 mg/kg/día administrada durante 30 minutos. Un estudio farmacocinético realizado en pacientes obesos demostró que la daptomicina podía dosificarse en función del peso corporal total. No debería ser necesario ajustar la dosis de daptomicina basándose únicamente en la obesidad (12). Cualquier paciente que desarrolle una disminución en la función renal durante el estudio hasta el punto en que su depuración de creatinina (CrCl) caiga por debajo de 30 ml/min, se le ajustará la dosis a 6 mg/kg cada 48 horas, el intervalo recomendado por el paquete. insertar. Esto incluye a los pacientes que luego requieren hemodiálisis convencional. Dado que no hay datos disponibles sobre la farmacocinética (PK) de la daptomicina en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal continua (CRRT) y, por lo tanto, no hay recomendaciones para el ajuste de la dosis, estos pacientes serían eliminados del estudio e iniciados en un régimen de atención estándar. La duración del tratamiento será de 7-14 días.

  • Se agregarán aminoglucósidos si hay sospecha o documentación de bacilos gram negativos resistentes.

En varios intervalos, se recopilará la siguiente información o se seguirán los procedimientos: (Consulte el cronograma del estudio adjunto)

1. Datos demográficos: edad, sexo, peso, estatura, residencia en un asilo de ancianos
2. Número y duración de las hospitalizaciones anteriores en los últimos seis meses
3. Naturaleza y duración de los síntomas.
4. Estado de ingreso que incluye signos vitales, GCS, APACHE, puntajes SIRS, CBC con diff, CPK, lactato, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, gases en sangre si está en ventilador, cultivos de herida aeróbica y anaeróbica.
5. Cirugía previa por INTB - número y fechas
6. Condiciones comórbidas: diabetes, enfermedad vascular periférica, inmunocomprometidos, etc.
7. Antibióticos previos en los últimos seis meses - dosis/vía/tipo
8. Cultivos previos de INTB, presencia de bacterias resistentes.
9. Tamaño de la herida - longitud, profundidad en cm.
10. Uso de fármacos como los inhibidores de la HMG-CoA reductasa

En varios intervalos, se seguirán los siguientes procedimientos:.

• GCS, signos vitales, CBC, CPK, BUN, creatinina, funciones hepáticas, gases en sangre si está ventilado
• Tamaño de la herida en cm
• Intervención quirúrgica
• Cultivos de herida, (tanto aerobios como anaerobios), sangre, superinfecciones. Preferiblemente, se obtendrán cultivos del tejido desbridado o material purulento. Si no hay tejido o pus disponible, solo entonces se obtendrá un cultivo profundo de la herida. El cultivo se evaluará en el laboratorio microbiológico para tinción de Gram, cultivo (aeróbico y anaeróbico si ya está indicado) y sensibilidad antimicrobiológica (mediante técnicas estándar CLSI (NCCLS). Los organismos en el estudio serán identificados a nivel de género y especie.
• LOS - hospital, UCI
• Apósito para heridas - tipo
• Uso de vendaje asistido por vacío
• Duración de la terapia con antibióticos
• Eventos adversos
• Mortalidad
• El paciente será evaluado clínicamente diariamente por varios servicios clínicos (cirugía, enfermedades infecciosas, cuidados intensivos, medicina hiperbárica) y se obtendrán laboratorios de seguridad cada 3-5 días. Si un paciente está fallando en la terapia, según los determinantes microbiológicos disponibles, se cambiará al paciente a un régimen antibiótico apropiado.

Los puntos finales del estudio son los siguientes:

• cura clínica a los 7-14 días
• fracaso clínico en cualquier momento después de 72 horas de tratamiento
• si el paciente está clínicamente curado y persiste el organismo infeccioso inicial en el cultivo de la herida, el estudio se dará por terminado. Sin embargo, si el paciente empeora, se iniciará el tratamiento adecuado y se suspenderá el fármaco del estudio.
• si el paciente experimenta un evento adverso grave relacionado con el fármaco del estudio, se suspenderá el fármaco del estudio.
• si el paciente decide retirar el consentimiento.

Respuesta Clínica al final del tratamiento (7-14 días) y prueba de cura (3-28 días) post final del tratamiento):

• Curación: Resolución de signos y síntomas clínicamente significativos* asociados con la herida infectada presente en el momento del ingreso al estudio y no se necesita terapia adicional con antibióticos grampositivos hasta el final de la visita de tratamiento.
• Mejora: resolución parcial de los signos y síntomas clínicos* de la herida (p. ej., aunque el estado clínico del paciente no ha regresado por completo al estado inicial previo a la infección, el proceso infeccioso se ha controlado) y no se necesita terapia adicional con antibióticos grampositivos hasta que visita de fin de tratamiento.
• Fracaso: Ausencia de respuesta o empeoramiento de los signos y síntomas clínicos de infección; o se presentan nuevos signos y síntomas de infección; o se necesita terapia adicional con antibióticos grampositivos hasta el final de la visita de tratamiento.

• Incapaz de evaluar: Incapaz de determinar la respuesta; por ejemplo, no se realizó una evaluación en el punto de tiempo o la administración de antibióticos que no son del estudio son efectivos contra un patógeno del estudio.

  * Los signos y síntomas clínicamente significativos son:

• dolor fuera de proporción con los hallazgos clínicos
• sensibilidad a la palpacion
• temperaturas elevadas.[100.4] o temperaturas reducidas.[>96]
• Recuentos de glóbulos blancos > 12.000/mm3
• hinchazón
• eritema
• endurecimiento
• formación de pus

Respuesta microbiológica al final del tratamiento y visita de prueba de cura:

• Erradicado documentado: el patógeno infeccioso inicial estaba ausente al final del tratamiento según lo determinado por un resultado de cultivo negativo.
• Presuntamente erradicada: se supuso que la infección inicial estaba ausente al final del tratamiento, ya que se determinó que no había "nada para cultivar".
• Persistente documentado: el patógeno infeccioso inicial estaba presente al final del tratamiento.

Los pacientes también serán monitoreados durante 3 a 28 días después de la terapia.

Análisis Debido al pequeño tamaño de la muestra (25 pacientes) mencionado anteriormente, este estudio servirá como un estudio preliminar para obtener datos para evaluar la presencia de tendencias positivas en términos de resultados en los pacientes tratados con Daptomicina. Si es favorable, esto justificaría un estudio prospectivo controlado más grande en el que un tamaño de muestra más grande permitiría un análisis estadístico más sólido. Las variables en el análisis inicial incluirán los días de antibióticos, la unidad de cuidados intensivos y la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad.