Daptomycin til behandling af alvorlige nekrotiserende bløddelsinfektioner

På choktraumecentret foregår håndteringen af ​​patienter med NSTI på følgende måde: Alle nye patienter med NSTI indlægges på traumecentret gennem 12-sengs stødtraumeindlæggelsesområdet. Fuld hæmodynamisk genoplivning udføres. Tilkaldevagten af ​​bløddels- og infektionsteam er mobiliseret. Standardundersøgelser, radiografiske evalueringer og laboratorietests, inklusive gramfarvnings- og kulturprøver, opnås. University of Maryland Medical Systems/chok traume laboratorium bruges til hæmatologi, biokemiske og bakteriologiske undersøgelser. Aggressiv empirisk bredspektret antibiotikabehandling er iværksat. Standard antibiotikabehandling for NSTI'er ved choktraume inkluderer følgende:

Gram negative stave: Piperacillin/Tazobactam eller quinoloner eller aztreonam /

+ aminoglykosider Anaerobe: Piperacillin/Tazobactam eller Metronidazol eller Clindamycin Gram-positive kokker (ikke MRSA/VRE): Piperacillin/Tazobactam eller Clindamycin Gram-positive kokker (MRSA): Vancomycin Gram-positive kokker (VRE): Linezolid ville undersøgelse, daptomycin-formål. erstatte Vancomycin, Linezolid eller clindamycin for grampositiv dækning. Tidligere antibiotikabehandling, dyrkningsdata, komorbide tilstande, allergihistorie og andre variabler kan resultere i indførelse af en anden antibiotikakur.

Patienten føres til stødtraume operationsstuen til debulking af inficeret væv (excision og debridement) og gendyrkning. Postoperativt flyttes patienten til en kritisk eller intensiv afdeling for yderligere styring og overvågning. Når patienten er stabil, påbegyndes HBO indenfor 12 timer efter ankomst. Når patienten er optaget i undersøgelsen, vil følgende procedurer blive fulgt:

Antibiotisk terapi:

Når patienten har givet sit samtykke, påbegyndes antibiotikabehandlingen. Kombinationskuren vil omfatte følgende lægemidler i standard godkendt dosering.

• Gram negative bakterier: Aztreonam eller ciprofloxacin / + aminoglykosider*
• Anaerobe bakterier: Metronidzol

• Grampositive bakterier: Daptomycin For alle patienter vil den anbefalede dosis af Daptomycin være 6 mgm/kg/dag administreret over 30 minutter. En farmakokinetisk undersøgelse udført hos overvægtige patienter viste, at daptomycin kunne doseres baseret på den samlede kropsvægt. Ingen justering af daptomycin-dosis bør være nødvendig udelukkende baseret på fedme (12). Enhver patient, der udvikler nedsat nyrefunktion i løbet af undersøgelsen til det punkt, hvor hans/hendes kreatininclearance (CrCl) falder til under 30 ml/min, vil få deres dosis justeret til 6 mg/kg hver 48. time, det interval, der anbefales af pakken indsætte. Dette omfatter patienter, der fortsætter med at have behov for konventionel hæmodialyse. Da der ikke er tilgængelige data om farmakokinetikken (PK) af daptomycin hos patienter, der får kontinuerlig nyreudskiftningsterapi (CRRT), og derfor ingen anbefaling om dosisjustering, vil disse patienter blive fjernet fra undersøgelsen og indledt med et standardbehandlingsregime. Behandlingsvarighed vil være 7-14 dage.

  • Aminoglykosider tilsættes, hvis der er mistanke om eller dokumentation for resistente gramnegative stænger.

Med forskellige intervaller vil følgende information blive indsamlet, eller procedurer vil blive fulgt: (Se vedhæftet studieskema) Baseline

1. Demografiske data - alder, køn, vægt, højde, plejehjemsbolig
2. Antal og længde af tidligere indlæggelser inden for de seneste seks måneder
3. Symptomernes art og varighed
4. Indlæggelsesstatus inklusive vitale tegn, GCS, APACHE, SIRS-score, CBC med diff, CPK, laktat, BUN, kreatinin, leverfunktionsprøver, blodgasser, hvis de er i ventilator, kulturer af sår-aerobe og anaerobe.
5. Forudgående operation for NSTI - antal og datoer
6. Komorbide tilstande - diabetes, perifer karsygdomme, immunkompromitterede mv.
7. Tidligere antibiotika over de sidste seks måneder - dosis/rute/type
8. Tidligere kulturer af NSTI, tilstedeværelse af resistente bakterier.
9. Sårstørrelse - længde, dybde i cm.
10. Brug af lægemidler såsom HMG-CoA-reduktasehæmmere

Med forskellige intervaller vil følgende procedurer blive fulgt:.

• GCS, vitale tegn, CBC, CPK, BUN, kreatinin, leverfunktioner, blodgasser, hvis ventileret
• Sårstørrelse i cm
• Kirurgisk indgreb
• Sårkulturer (både aerobe og anaerobe), blod, superinfektioner. Fortrinsvis opnås kulturer af det debriderede væv eller purulente materiale. Hvis der ikke er væv eller pus tilgængeligt, vil der først blive opnået en dyb kultur af såret. Kulturen vil blive evalueret i det mikrobiologiske laboratorium for gramfarvning, kultur (aerob og anaerob, hvis det allerede er angivet) og antimikrobiologisk følsomhed (ved standard CLSI (NCCLS) teknikker. Organismerne i undersøgelsen vil blive identificeret på slægts- og artsniveau.
• LOS - hospital, intensivafdeling
• Sårforbinding - type
• Brug af vakuumassisteret forbinding
• Varighed af antibiotikabehandling
• Uønskede hændelser
• Dødelighed
• Patienten vil blive evalueret klinisk på daglig basis af flere kliniske tjenester (kirurgi, infektionssygdomme, kritisk pleje, hyperbar medicin), og sikkerhedslaboratorier vil blive indhentet hver 3.-5. dag. Hvis en patient svigter terapien, vil patienten blive ændret til et passende antibiotisk regime baseret på tilgængelige mikrobiologiske determinanter.

Slutpunkterne for undersøgelsen er som følger:

• klinisk helbredelse efter 7-14 dage
• klinisk svigt på ethvert tidspunkt efter 72 timers behandling
• hvis patienten er klinisk helbredt, og der er persistens af initial infektiøs organisme i sårkulturen, vil undersøgelsen blive afsluttet. Men hvis patienten er værre, vil passende behandling blive påbegyndt, og studielægemidlet vil blive afbrudt.
• hvis patienten oplever en alvorlig bivirkning relateret til undersøgelseslægemidlet, vil undersøgelseslægemidlet blive afsluttet.
• hvis patienten beslutter sig for at trække sit samtykke tilbage.

Klinisk respons ved behandlingens afslutning (7-14 dage) og helbredelsestest (3-28 dage) efter behandlingens afslutning):

• Helbredelse: Løsning af klinisk signifikante tegn og symptomer* forbundet med det inficerede sår, der var til stede på tidspunktet for studiestart, og der er ikke behov for yderligere gram-positiv antibiotikabehandling før afslutningen af ​​behandlingsbesøget.
• Forbedret: Delvis opløsning af kliniske tegn og symptomer* på såret (f.eks. selvom patientens kliniske status ikke er fuldstændig vendt tilbage til præ-infektionens baseline, er den infektiøse proces blevet kontrolleret), og der er ikke behov for yderligere gram-positiv antibiotikabehandling, før afslutning af behandlingsbesøg.
• Fejl: Ingen respons eller forværring af kliniske tegn og symptomer på infektion; eller nye tegn og symptomer på infektion er til stede; eller yderligere gram-positiv antibiotikabehandling er nødvendig indtil afslutningen af ​​behandlingsbesøget.

• Kan ikke evaluere: Kan ikke bestemme svar; f.eks. ingen evaluering udført på tidspunktet, eller administration af ikke-undersøgelsesantibiotika, der er effektive mod et undersøgelsespatogen.

  * Klinisk signifikante tegn og symptomer er:

• smerter ude af proportioner med kliniske fund
• ømhed til palpation
• forhøjede temperaturer.[100.4] eller reduceret temp.[>96]
• WBC tæller > 12.000/cu.mm
• hævelse
• erytem
• induration
• pus dannelse

Mikrobiologisk respons ved afslutning af behandling og helbredstest:

• Dokumenteret udryddet: Det baseline-inficerende patogen var fraværende ved afslutningen af ​​behandlingen som bestemt af et negativt dyrkningsresultat.
• Formodet udryddet: Baselineinfektionen blev antaget fraværende ved afslutningen af ​​behandlingen, da det blev fastslået, at der ikke var "intet at dyrke".
• Dokumenteret persistent: Det baseline-inficerende patogen var til stede ved afslutningen af ​​behandlingen.

Patienterne vil også blive overvåget i 3 - 28 dage efter behandlingen.

Analyse På grund af den lille stikprøvestørrelse (25 patienter), der er angivet ovenfor, vil denne undersøgelse tjene som en foreløbig undersøgelse for at indhente data til at evaluere tilstedeværelsen af ​​positive tendenser med hensyn til udfald hos patienter behandlet med Daptomycin. Hvis det er gunstigt, ville dette berettige en større prospektiv kontrolleret undersøgelse, hvor en større stikprøvestørrelse ville give mulighed for en mere robust statistisk analyse. Variabler i den indledende analyse vil omfatte antibiotikadage, intensivafdeling og hospitalslængde og dødelighed.