重度の壊死性軟部組織感染症の治療のためのダプトマイシン

ショック外傷センターでは、NSTI 患者の管理は次のように行われます。NSTI のすべての新規患者は、12 床のショック外傷入院エリアから外傷センターに入院します。 完全な血行力学的蘇生が行われます。 オンコールの軟部組織および感染チームが動員されます。 標準的な調査、レントゲン写真の評価、およびグラム染色や培養標本を含む臨床検査が行われます。 メリーランド大学医療システム/衝撃外傷研究室は、血液学、生化学、および細菌学の研究に利用されています。 積極的な経験的広域抗生物質療法が開始されます。 NSTIのショック外傷に対する標準的な抗生物質療法には、次のものが含まれます。

グラム陰性桿菌: ピペラシリン/タゾバクタムまたはキノロンまたはアズトレオナム /

+ アミノグリコシド 嫌気性菌: ピペラシリン/タゾバクタムまたはメトロニダゾールまたはクリンダマイシン グラム陽性球菌 (MRSA/VRE 以外): ピペラシリン/タゾバクタムまたはクリンダマイシン グラム陽性球菌 (MRSA): バンコマイシン グラム陽性球菌 (VRE): リネゾリドグラム陽性のカバレッジのためにバンコマイシン、リネゾリドまたはクリンダマイシンを交換してください。 以前の抗生物質療法、培養データ、併存疾患、アレルギー歴、およびその他の変数により、異なる抗生物質療法が開始される場合があります。

患者は、感染組織の減量（切除およびデブリードマン）および再培養のために、ショック外傷手術室に運ばれます。 術後、患者はさらなる管理と監視のために、救命救急病棟または集中治療室に移されます。 患者が安定したら、到着後 12 時間以内に HBO を開始します。 患者が研究に登録されると、次の手順に従います。

抗生物質療法:

患者が同意すると、抗生物質療法が開始されます。 併用レジメンには、承認された標準投薬量の以下の薬剤が含まれます。

• グラム陰性菌: アズトレオナムまたはシプロフロキサシン / + アミノグリコシド*
• 嫌気性菌：メトロニゾール

• グラム陽性菌: ダプトマイシン すべての患者に対して、ダプトマイシンの推奨用量は 6 mgm/kg/日で、30 分かけて投与されます。 肥満患者で行われた薬物動態研究は、ダプトマイシンが総体重に基づいて投与できることを示しました。 肥満だけに基づいてダプトマイシンの用量を調整する必要はない(12)。 試験中にクレアチニンクリアランス (CrCl) が 30 mL/min を下回るまで腎機能が低下した患者は、パッケージで推奨される間隔である 48 時間ごとに用量を 6 mg/kg に調整します。入れる。 これには、従来の血液透析を必要とする患者が含まれます。 継続的な腎代替療法 (CRRT) を受けている患者におけるダプトマイシンの薬物動態 (PK) に関する利用可能なデータがなく、したがって用量調整の推奨がないため、これらの患者は研究から除外され、標準治療レジメンが開始されます。 治療期間は7〜14日です。

  • 耐性グラム陰性桿菌の疑いまたは記録がある場合、アミノグリコシドが追加されます。

さまざまな間隔で、次の情報が収集されるか、手順が実行されます: (添付の研究スケジュールを参照) ベースライン

1. 人口統計データ - 年齢、性別、体重、身長、老人ホームの住居
2. 過去 6 か月間の以前の入院の数と長さ
3. 症状の性質と期間
4. バイタル サイン、GCS、APACHE、SIRS スコア、差分を含む CBC、CPK、乳酸、BUN、クレアチニン、肝機能検査、人工呼吸器を使用している場合は血液ガス、創傷の培養 (好気性および無酸素性) を含む入院状態。
5. NSTI の以前の手術 - 番号と日付
6. 併存疾患 - 糖尿病、末梢血管疾患、免疫不全など
7. 過去 6 か月間の以前の抗生物質 - 用量/経路/種類
8. NSTIの以前の培養、耐性菌の存在。
9. 傷のサイズ - 長さ、深さ (cm)。
10. HMG-CoAレダクターゼ阻害剤などの薬物の使用

さまざまな間隔で、次の手順に従います。

• GCS、バイタル サイン、CBC、CPK、BUN、クレアチニン、肝機能、換気された場合の血液ガス
• 傷の大きさ（cm）
• 外科的介入
• 傷の培養（好気性と嫌気性の両方）、血液、重複感染。 創面切除された組織または化膿性物質の培養物が得られることが好ましい。 組織や膿が得られない場合にのみ、創傷の深層培養が行われます。 培養物は、グラム染色、培養（すでに示されている場合は好気性および嫌気性）、および抗菌薬感受性（標準CLSI（NCCLS）技術による）について微生物学研究室で評価されます。 研究における生物は、属および種レベルで識別されます。
• LOS - 病院、ICU
• 創傷被覆材 - タイプ
• バキュームアシストドレッシングの使用
• 抗生物質療法の期間
• 有害事象
• 死亡
• 患者は、いくつかの臨床サービス（手術、感染症、クリティカルケア、高圧医療）によって毎日臨床的に評価され、3〜5日ごとに安全検査室が取得されます。 患者が治療に失敗している場合、利用可能な微生物学的決定要因に基づいて、患者は適切な抗生物質レジメンに変更されます。

研究のエンドポイントは次のとおりです。

• 7～14日で臨床治癒
• 治療の72時間後の任意の時点での臨床的失敗
• 患者が臨床的に治癒し、創傷培養物に最初の感染性微生物が残っている場合、研究は終了します。 しかし、患者が悪化した場合、適切な治療が開始され、治験薬は中止されます。
• 患者が治験薬に関連する重大な有害事象を経験した場合、治験薬は中止されます。
• 患者が同意を撤回することを決定した場合。

治療終了時（7～14日）の臨床反応および治療終了後（3～28日）の治癒試験）：

• 治療：治験登録時に存在した感染創に関連する臨床的に重要な徴候および症状*が消失し、治療訪問が終了するまで追加のグラム陽性抗生物質療法は必要ありません。
• 改善: 創傷の臨床徴候および症状*が部分的に回復し (例: 患者の臨床状態は感染前のベースラインに完全には戻っていないが、感染プロセスは制御されている)、感染症が治るまで追加のグラム陽性抗生物質療法は必要ありません。治療訪問の終了。
• 失敗：無反応または感染症の臨床徴候および症状の悪化。または感染の新しい徴候および症状が存在します。または追加のグラム陽性抗生物質療法が治療訪問の終わりまで必要です。

• 評価できません: 応答を特定できません。例えば、その時点で評価が行われていない、または研究病原体に対して有効な非研究抗生物質の投与。

  * 臨床的に重要な徴候と症状は次のとおりです。

• 臨床所見に比例しない痛み
• 触診への優しさ
• [100.4] または温度を下げます。[>96]
• 白血球数 > 12.000/立方mm
• 腫れ
• 紅斑
• 硬化
• 膿の形成

治療終了時の微生物学的反応と治療訪問のテスト:

• 文書化された根絶：陰性の培養結果によって決定されるように、ベースラインの感染病原体は治療の終了時に存在しませんでした。
• 根絶されたと推定される：ベースラインの感染は、「培養するものが何もない」と判断された治療の終了時に存在しないと推定されました。
• 文書化された持続性: ベースラインの感染性病原体は、治療の最後に存在していました。

患者はまた、治療後3〜28日間監視されます。

分析 上記のサンプルサイズが小さいため (25 人の患者)、この研究は、ダプトマイシンで治療された患者の転帰に関して肯定的な傾向の存在を評価するためのデータを取得するための予備研究として機能します。 好意的な場合、これは、より大きなサンプルサイズがより堅牢な統計分析を可能にする、より大規模な前向き対照研究を保証するでしょう. 初期分析の変数には、抗生物質使用日数、集中治療室、入院期間、および死亡率が含まれます。