Daptomicina para o tratamento de infecções necrotizantes graves de tecidos moles

No centro de trauma de choque, o tratamento de pacientes com NSTI é conduzido da seguinte maneira: Todos os novos pacientes com NSTI são admitidos no centro de trauma através da área de admissão de trauma de choque com 12 leitos. A ressuscitação hemodinâmica completa é realizada. A equipe de plantão de tecidos moles e infecções está mobilizada. São obtidas investigações padrão, avaliações radiográficas e testes laboratoriais, incluindo coloração de Gram e espécimes de cultura. O laboratório de trauma de choque/sistemas médicos da Universidade de Maryland é utilizado para estudos hematológicos, bioquímicos e bacteriológicos. É instituída antibioticoterapia empírica agressiva de amplo espectro. A terapia antibiótica padrão para NSTI no trauma de choque inclui o seguinte:

Bastonetes Gram negativos: Piperacilina/Tazobactam ou quinolonas ou aztreonam /

+ aminoglicosídeos Anaeróbios: Piperacilina/Tazobactam ou Metronidazol ou Clindamicina Cocos Gram positivos (não MRSA/VRE): Piperacilina/Tazobactam ou Clindamicina Cocos Gram positivos (MRSA): Vancomicina Cocos Gram positivos (VRE): Linezolida Para fins deste estudo, a daptomicina seria substituir Vancomicina, Linezolida ou clindamicina para cobertura de gram positivos. Antibioticoterapia prévia, dados de cultura, comorbidades, história de alergia e outras variáveis ​​podem resultar na instituição de um esquema antibiótico diferente.

O paciente é levado para a sala de cirurgia de trauma de choque para citorredução do tecido infectado (excisão e desbridamento) e nova cultura. No pós-operatório, o paciente é transferido para uma unidade de terapia intensiva ou crítica para tratamento e monitoramento adicionais. Quando o paciente está estável, a HBO é iniciada em até 12 horas após a chegada. Uma vez que o paciente esteja inscrito no estudo, os seguintes procedimentos serão seguidos:

Antibioticoterapia:

Assim que o paciente consentir, a antibioticoterapia será iniciada. O regime de combinação incluirá os seguintes medicamentos na dosagem padrão aprovada.

• Bactérias Gram negativas: Aztreonam ou ciprofloxacina / + aminoglicosídeos*
• Bactérias anaeróbias: Metronidzol

• Bactérias Gram positivas: Daptomicina Para todos os pacientes, a dose recomendada de Daptomicina será de 6 mgm/kg/dia administrada durante 30 minutos. Um estudo farmacocinético realizado em pacientes obesos demonstrou que a daptomicina pode ser dosada com base no peso corporal total. Nenhum ajuste na dose de daptomicina deve ser necessário com base apenas na obesidade (12). Qualquer paciente que desenvolvesse diminuição da função renal durante o estudo a ponto de seu clearance de creatinina (CrCl) cair abaixo de 30 mL/min teria sua dose ajustada para 6 mg/kg a cada 48 horas, intervalo recomendado pela bula inserir. Isso inclui pacientes que necessitam de hemodiálise convencional. Uma vez que não há dados disponíveis sobre a farmacocinética (PK) da daptomicina em pacientes recebendo terapia renal substitutiva contínua (CRRT) e, portanto, nenhuma recomendação para ajuste de dose, esses pacientes seriam retirados do estudo e iniciados em um regime de tratamento padrão. A duração do tratamento será de 7 a 14 dias.

  • Aminoglicosídeos serão adicionados se houver suspeita ou documentação de bastonetes gram negativos resistentes.

Em vários intervalos, as seguintes informações serão coletadas ou os procedimentos serão seguidos: (Consulte o cronograma de estudo em anexo) Linha de base

1. Dados demográficos - idade, sexo, peso, altura, residência em lar de idosos
2. Número e duração das hospitalizações anteriores nos últimos seis meses
3. Natureza e duração dos sintomas
4. Estado de admissão incluindo sinais vitais, GCS, APACHE, pontuações SIRS, CBC com diff, CPK, lactato, BUN, creatinina, testes de função hepática, gases sanguíneos se em ventilador, culturas de feridas aeróbicas e anaeróbicas.
5. Cirurgia prévia para NSTI - número e datas
6. Condições comórbidas - diabetes, doença vascular periférica, imunocomprometidos, etc.
7. Antibióticos anteriores nos últimos seis meses - dose/via/tipo
8. Culturas prévias de NSTI, presença de bactérias resistentes.
9. Tamanho da ferida - comprimento, profundidade em cm.
10. Uso de drogas como inibidores da HMG-CoA redutase

Em vários intervalos, os seguintes procedimentos serão seguidos:.

• GCS, sinais vitais, hemograma, CPK, BUN, creatinina, funções hepáticas, gases sanguíneos se ventilado
• Tamanho da ferida em cm
• Intervenção cirúrgica
• Culturas de feridas (tanto aeróbicas quanto anaeróbicas), sangue, superinfecções. Preferencialmente serão obtidas culturas do tecido desbridado ou material purulento. Se não houver tecido ou pus disponível, somente então uma cultura profunda da ferida será obtida. A cultura será avaliada no laboratório microbiológico para coloração de Gram, cultura (aeróbica e anaeróbica se já indicada) e sensibilidade antimicrobiológica (por técnicas padrão CLSI (NCCCLS). Os organismos em estudo serão identificados em nível de gênero e espécie.
• LOS - hospital, UTI
• Curativo - tipo
• Uso de curativo assistido a vácuo
• Duração da antibioticoterapia
• Eventos adversos
• Mortalidade
• O paciente será avaliado clinicamente diariamente por vários serviços clínicos (cirurgia, doenças infecciosas, cuidados intensivos, medicina hiperbárica) e os laboratórios de segurança serão obtidos a cada 3-5 dias. Se um paciente estiver falhando na terapia, com base nos determinantes microbiológicos disponíveis, o paciente será alterado para um regime antibiótico apropriado.

Os pontos finais do estudo são os seguintes:

• cura clínica em 7-14 dias
• falha clínica em qualquer ponto após 72 horas de tratamento
• se o paciente estiver clinicamente curado e houver persistência do organismo infeccioso inicial na cultura da ferida, o estudo será encerrado. No entanto, se o paciente piorar, o tratamento apropriado será iniciado e o medicamento do estudo será descontinuado.
• se o paciente apresentar um evento adverso grave relacionado ao medicamento do estudo, o medicamento do estudo será encerrado.
• se o paciente decidir retirar o consentimento.

Resposta clínica ao final do tratamento (7-14 dias) e teste de cura (3-28 dias) após o término do tratamento):

• Cura: Resolução de sinais e sintomas clinicamente significativos* associados à ferida infectada presente no momento da entrada no estudo e nenhuma terapia adicional com antibióticos gram-positivos é necessária até o final da consulta de tratamento.
• Melhorou: resolução parcial dos sinais e sintomas clínicos* da ferida (por exemplo, embora o estado clínico do paciente não tenha retornado completamente à linha de base pré-infecção, o processo infeccioso foi controlado) e nenhuma terapia adicional com antibióticos gram-positivos é necessária até que o visita de fim de tratamento.
• Falha: Nenhuma resposta ou piora dos sinais e sintomas clínicos de infecção; ou novos sinais e sintomas de infecção estão presentes; ou terapia antibiótica gram-positiva adicional é necessária até o final da consulta de tratamento.

• Incapaz de avaliar: Incapaz de determinar a resposta; por exemplo, nenhuma avaliação realizada no momento, ou administração de antibióticos não em estudo eficazes contra um patógeno em estudo.

  * Sinais e sintomas clinicamente significativos são:

• dor desproporcional aos achados clínicos
• sensibilidade à palpação
• temperaturas elevadas.[100.4] ou temperaturas reduzidas.[>96]
• Contagens de leucócitos > 12.000/cu.mm
• inchaço
• eritema
• endurecimento
• formação de pus

Resposta microbiológica no final do tratamento e visita de teste de cura:

• Erradicação documentada: O patógeno infectante da linha de base estava ausente no final do tratamento, conforme determinado por um resultado de cultura negativo.
• Presumivelmente erradicada: presumiu-se que a infecção inicial estava ausente no final do tratamento, conforme determinado que não havia "nada para cultura".
• Persistente documentado: O patógeno infectante da linha de base estava presente no final do tratamento.

Os pacientes também serão monitorados por 3 a 28 dias após a terapia.

Análise Devido ao pequeno tamanho da amostra (25 pacientes) mencionado acima, este estudo servirá como um estudo preliminar para obter dados para avaliar a presença de tendências positivas em termos de resultado nos pacientes tratados com Daptomicina. Se favorável, isso justificaria um estudo prospectivo controlado maior, no qual um tamanho de amostra maior permitiria uma análise estatística mais robusta. As variáveis ​​na análise inicial incluirão dias de antibiótico, unidade de terapia intensiva e tempo de internação e mortalidade.